王 慧，蔡 俊，李青清，崔 龍△

(武警重慶總隊(duì)醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.檢驗(yàn)科，重慶 400061)

糖尿病足是糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病足潰瘍伴感染更是加重了其嚴(yán)重性。早期未控制的感染可進(jìn)一步出現(xiàn)蜂窩組織炎、壞死性筋膜炎、膿毒血癥等嚴(yán)重的病情變化；如發(fā)生骨髓炎可能會(huì)導(dǎo)致截肢[1-2]。同樣，感染會(huì)導(dǎo)致潰瘍愈合延遲或完全停止，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給患者帶來(lái)巨大的心理、社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。

目前，糖尿病足潰瘍感染的檢測(cè)方法仍主要依賴于病原學(xué)培養(yǎng)[4-5]，而采集樣本方法包括無(wú)菌棉簽擦拭采樣、深部病理組織細(xì)針穿刺采樣、刮匙采樣、活檢采樣等多種手段[6]。然而，不論何種采樣方法的病原學(xué)培養(yǎng)對(duì)感染的定性定量分析均屬相對(duì)昂貴和耗時(shí)較長(zhǎng)的檢測(cè)方法[7]；通常需花幾天甚至更長(zhǎng)時(shí)間在微生物實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)分析，會(huì)導(dǎo)致患者需更長(zhǎng)的等待時(shí)間才能合理使用抗菌藥物，增加出現(xiàn)全身癥狀、感染擴(kuò)散、導(dǎo)致壞疽或緊急手術(shù)等病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者費(fèi)用增加、出現(xiàn)醫(yī)患糾紛等問(wèn)題[8]。提供一種快速、可靠、準(zhǔn)確、可重復(fù)、相對(duì)低成本的感染檢測(cè)方法可能會(huì)節(jié)省時(shí)間-效益成本，并改善患者臨床結(jié)局，具有一定的臨床意義。

涂片鏡檢作為病原學(xué)檢測(cè)方法之一，常用于早期、初步識(shí)別臨床感染的病原菌株類型，以提供半定性結(jié)果。涂片鏡檢操作方法簡(jiǎn)便,成本費(fèi)用低,出報(bào)告時(shí)間短,并且可及時(shí)向臨床醫(yī)師匯報(bào)檢測(cè)結(jié)果,相比于病原學(xué)培養(yǎng)具有多重優(yōu)勢(shì)。與地域性病原學(xué)特征及耐藥情況結(jié)合在病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)分析前給予抗菌藥物控制糖尿病足潰瘍感染可降低患者病情加重的概率。無(wú)菌棉簽采集樣本具有易操作、重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低、耗時(shí)少等優(yōu)勢(shì)，且與深部組織活檢采樣的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果具有較好的一致性[9-11]。在臨床工作中涂片鏡檢是快速檢測(cè)病原體的常用方法之一，能否根據(jù)涂片鏡檢結(jié)果結(jié)合地域性病原學(xué)特征及耐藥情況初步選擇抗菌藥物為早期、及時(shí)、合理使用抗菌藥物提供依據(jù)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見(jiàn)。為明確糖尿病足潰瘍分泌物涂片鏡檢結(jié)果是否可用于指導(dǎo)糖尿病足潰瘍的早期抗感染治療，本研究將無(wú)菌棉簽標(biāo)準(zhǔn)取樣流程作為采集樣本手段，涂片鏡檢作為檢測(cè)方法，同時(shí)，將病原學(xué)培養(yǎng)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將二者的差異進(jìn)行比較，以評(píng)估其在臨床工作中是否具有實(shí)際臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年12月本院收治的糖尿病足潰瘍住院患者105例，其中男70例(66.7%)，女35例(33.3%)；年齡41～91歲，平均(71.40±8.58)歲；糖尿病病程2～26年，平均(8.86±4.46)年；糖化血紅蛋白6.6%～15.9%，平均(9.45±1.83)%；踝肱指數(shù)0.54～1.20，平均(0.88±0.12)；合并疾?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變99例(94.3%)，糖尿病腎病99例(94.3%)，糖尿病周圍神經(jīng)病變103例(98.1%)；Wagner分級(jí)：1級(jí)11例(10.5%)，2級(jí)48例(45.7%)，3級(jí)34例(32.4%)，4級(jí)12例(11.4%)；病變部位：足趾36例(34.3%)，足背16例(15.2%)，足底21例(20.0%)，足跟21例(20.0%)，2個(gè)部位以上者(混合)11例(10.5%)。納入符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]和國(guó)際糖尿病足工作組發(fā)布的 DFI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，排除資料不全、不伴感染的糖尿病足潰瘍患者。本研究經(jīng)本院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1取樣與病原學(xué)鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用潰瘍無(wú)菌棉簽取樣均在抗菌藥物使用前。潰瘍?nèi)忧熬陨睇}水進(jìn)行創(chuàng)面處理，去除表面分泌物，用無(wú)菌棉簽深入至病灶取其底部和潰瘍壁邊緣部位標(biāo)本。取樣完成后立即將標(biāo)本放入真空無(wú)菌容器送至檢驗(yàn)科。送檢標(biāo)本均嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[14]進(jìn)行涂片鏡檢、病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。涂片鏡檢采用革蘭染色法(革蘭染色液購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行處理，通過(guò)顯微鏡觀察白細(xì)胞、上皮細(xì)胞數(shù)量，以及是否伴白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象等判斷取材及涂片鏡檢質(zhì)量，對(duì)合格標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)分析判斷。對(duì)采樣標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)皿(羊血培養(yǎng)基)和營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)皿(麥康凱瓊脂培養(yǎng)基)接種培養(yǎng)，采用DL-96Ⅱ全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏試驗(yàn)分析系統(tǒng)進(jìn)行病原菌分析和藥敏試驗(yàn)。

1.2.2觀察指標(biāo) 對(duì)病原學(xué)涂片鏡檢與病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1病原學(xué)涂片鏡檢與病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果比較 105份標(biāo)本中涂片鏡檢陽(yáng)性率為73.3%(77/105)，革蘭陽(yáng)性菌(G+)占41.6%(32/77)，革蘭陰性(G-)菌占27.3%(21/77)，真菌占3.9%(3/77)；105份標(biāo)本中病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率為81.9%(86/105)，G+菌占36.2%(38/86)，G-菌占42.0%(44/86)，真菌占3.8%(4/86)。2種檢測(cè)方法陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.220，P=0.136)。Wagner分級(jí)1～4級(jí)患者涂片鏡檢G+菌、G-菌檢出率與病原學(xué)培養(yǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與病原學(xué)培養(yǎng)比較，涂片鏡檢準(zhǔn)確度為87.01%，靈敏度為77.90%、特異度47.36%，二者之間存在一定的一致性，但一致性程度較為一般(列聯(lián)系數(shù)=0.215，Kappa系數(shù)=0.213，P=0.024)。2種檢測(cè)方法的一致性見(jiàn)表1。

表1 2種檢測(cè)方法的一致性(n)

2.2結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較 105例患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Wagner分級(jí)1～2級(jí)患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Wagner分級(jí)3～4級(jí)患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同Wagner分級(jí)患者藥敏試驗(yàn)前后藥物選取比較

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，而糖尿病足潰瘍伴感染更是對(duì)患者的健康威脅巨大，也是衛(wèi)生保健系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的重要原因。如何科學(xué)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效識(shí)別糖尿病足潰瘍感染，并及時(shí)、合理使用抗菌藥物控制感染，特別是在入院初期控制感染尤為重要。

目前，識(shí)別糖尿病足潰瘍感染的方法以深部組織活檢病理病原學(xué)培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[9,11]，但由于疼痛、出血、二次創(chuàng)傷、不便于實(shí)際操作等諸多因素并未大規(guī)模開(kāi)展。國(guó)內(nèi)學(xué)者鄧曉龍等[15]發(fā)現(xiàn)，無(wú)菌棉拭子與深部組織活檢具有較高的一致性，特別是對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等菌群的準(zhǔn)確度為100%。國(guó)外就如何早期、及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別感染的病原物已提出新的工具和方法[16]，同樣近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外均發(fā)表了很多關(guān)于地域性病原學(xué)特征及耐藥情況的研究結(jié)果[17-18]。這些研究為無(wú)菌棉取樣涂片鏡檢用于糖尿病足潰瘍的早期診治提供了理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，涂片鏡檢陽(yáng)性率與病原學(xué)培養(yǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但其一致性較為一般，具有有限的臨床診斷效能。根據(jù)涂片鏡檢結(jié)果并且按地域性病原學(xué)特征及耐藥情況選用抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏結(jié)果比較，105例患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Wagner分級(jí)1～2級(jí)患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Wagner分級(jí)3～4級(jí)患者結(jié)合地域病原學(xué)特征及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選取抗菌藥物與病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明無(wú)準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)分析前在涂片鏡檢結(jié)果指導(dǎo)下依據(jù)地域性病原學(xué)特征及耐藥情況用藥能在Wagner分級(jí)1～2級(jí)糖尿病足患者中提高使用敏感類型抗菌藥物的準(zhǔn)確性，具有一定的臨床意義；在Wagner分級(jí)3～4級(jí)中病原學(xué)培養(yǎng)前后敏感類型抗菌藥物的選擇存在明顯差異，對(duì)臨床無(wú)實(shí)際的指導(dǎo)意義。涂片鏡檢對(duì)不同Wagner分級(jí)的指導(dǎo)意義存在差異與諸多因素均可能相關(guān)。本院實(shí)驗(yàn)室使用的培養(yǎng)皿不包括對(duì)厭氧菌的培養(yǎng)，而涂片鏡檢標(biāo)本可查見(jiàn)厭氧菌，同時(shí)，也可能出現(xiàn)正常菌群污染等情況，厭氧菌及正常菌群污染的干擾可能影響對(duì)抗菌藥物的初始選擇。此外，Wagner分級(jí)3～4級(jí)患者中感染病菌往往更加復(fù)雜，在特定培養(yǎng)基中可能會(huì)出現(xiàn)某種優(yōu)勢(shì)菌落生長(zhǎng)更旺盛，從而抑制其他菌落生長(zhǎng)的情況，最終導(dǎo)致病原學(xué)培養(yǎng)與涂片鏡檢結(jié)果出現(xiàn)偏差，影響抗菌藥物種類的選擇。此外，本研究樣本量偏小、非多中心研究、根據(jù)地域性病原學(xué)特征及耐藥情況選藥譜過(guò)窄等因素也可能與之具有一定關(guān)系。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，抗感染方案按地域性病原學(xué)特征及耐藥情況選藥均以抗菌譜偏窄的抗菌藥物為主，似乎更符合Wagner分級(jí)1～2級(jí)糖尿病足潰瘍患者的臨床特征。而在感染嚴(yán)重、病原學(xué)培養(yǎng)以G-菌為主、且在可能出現(xiàn)耐藥細(xì)菌感染的Wagner分級(jí)3～4級(jí)患者中選擇抗菌譜較廣的抗菌藥物等原因?qū)е铝诉x擇藥物的差異。對(duì)Wagner分級(jí)3～4級(jí)的糖尿病足潰瘍患者是否應(yīng)采集更為準(zhǔn)確的組織病理作為取樣標(biāo)本，是否應(yīng)早期、及時(shí)提高抗菌藥物等級(jí)，采用廣譜類型的抗菌藥物更為合理則可進(jìn)一步適當(dāng)增加樣本量，采用多種取樣方法并對(duì)標(biāo)本微生物檢出率進(jìn)行比較，以及將涂片鏡檢結(jié)果進(jìn)一步細(xì)分等加以深入研究。

本研究存在諸多的不足之處和局限性：(1)本研究為回顧性研究，存在臨床資料不全、納入研究樣本量偏小、研究人群為非多中心等問(wèn)題；(2)檢測(cè)試劑統(tǒng)一等問(wèn)題。但本研究初步了解到涂片鏡檢在住院糖尿病足潰瘍患者中具有一定的臨床意義，后續(xù)擬與相關(guān)單位合作進(jìn)行多中心聯(lián)合前瞻性、大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化研究，以得到更為可靠的結(jié)果。

綜上所述，涂片鏡檢在住院糖尿病足潰瘍患者中具有一定的臨床診斷效能，涂片鏡檢結(jié)合地域性病原學(xué)特征及耐藥情況在病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物為Wagner分級(jí)1～2級(jí)的糖尿病足潰瘍患者早期、及時(shí)、合理使用抗菌藥物提供了依據(jù)，具有一定的臨床意義。