唐倩影，劉代焱，任正伽△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床心理科，重慶 400038；2.中國人民解放軍61886部隊(duì)門診部，北京 100084)

綜合醫(yī)院門診常見的精神疾病，如抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙，強(qiáng)迫癥等是以異常思維、認(rèn)知、行為或情緒等為特征的一組疾病[1]。我國的一項(xiàng)大規(guī)模精神疾病流行病調(diào)查結(jié)果顯示，2013-2015年各類精神疾病年患病率為9.3%[2]。精神疾病給患者本人、家庭及社會均帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和照顧負(fù)擔(dān)。目前，對精神疾病的治療手段有限，主要以長期藥物治療為主，既往多項(xiàng)研究揭示了良好的服藥依從性預(yù)示了更好的治療結(jié)局，包括更好地控制癥狀，降低復(fù)發(fā)率，更好的生活質(zhì)量及更少的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等[3-5]。服藥依從性較差則往往導(dǎo)致不良的治療結(jié)局，包括疾病復(fù)發(fā)、遷延不愈及慢性化，以及更多的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、更重的疾病負(fù)擔(dān)及照顧負(fù)擔(dān)、誤工、生活質(zhì)量下降、甚至自殺等[6-9]。藥物的非依從性行為包括未服用任何藥物、過早終止藥物和服用劑量未遵從醫(yī)囑。既往的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，藥物的非依從性在人群廣泛存在，顯示抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑藥物的非依從性為10%～60%，中位為40%[10]。另外一項(xiàng)回顧性研究也顯示了在22 947例焦慮或者抑郁的患者中既往半年的藥物非依從性高達(dá)57%[11]。為更好地改善患者的臨床癥狀、提高治療的有效率，越來越多的研究開始關(guān)注改善精神疾病患者的服藥依從性。

為提升患者的服藥依從性，非常重要的一點(diǎn)是更好地理解精神疾病患者服藥依從性欠佳的原因。既往有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病患者拒絕長期服藥，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)及對藥物的信念和態(tài)度均會影響患者的服藥依從性[12]。此外，服藥的復(fù)雜性也影響患者服藥依從性，既往研究揭示，在許多慢性疾病患者中由于服藥種類較多、次數(shù)較多及時(shí)間過長，使患者無法很好地依從醫(yī)囑，導(dǎo)致了患者服藥依從性差[13-14]。另外，越來越多的研究開始關(guān)注在門診醫(yī)患的互動中醫(yī)師與患者的交流和溝通，對患者疾病康復(fù)及服藥依從性的影響[15-16]。既往有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系好壞[17]，以及患者自身特點(diǎn)均影響到患者的服藥依從性[18]。針對這些影響患者服藥依從性的因素，越來越多的研究開始采取針對性干預(yù)策略[19-20]。本研究探討了精神障礙患者服藥依從性及其影響因素，旨在通過對這些因素的了解，在未來的醫(yī)療及臨床心理護(hù)理工作中有針對性地對這些影響因素進(jìn)行干預(yù)，從而更好地為提高患者服藥依從性提供參考和幫助。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1-9月重慶市某綜合性三甲醫(yī)院臨床心理科門診就診患者306例，所患疾病包括焦慮障礙、強(qiáng)迫癥、抑郁障礙、雙相情感障礙等，各疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合國際疾病分類-10的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用自制量表收集相關(guān)信息：(1)人口學(xué)基本信息包括性別、民族、年齡、教育程度、收入情況等；(2)疾病相關(guān)信息包括目前精神疾病類型、是否為新診斷患者、疾病控制情況、家族精神疾病史、是否共患軀體疾病等；(3)服藥相關(guān)信息包括每天服藥次數(shù)、服藥時(shí)間、自行斷藥情況等；(4)醫(yī)患關(guān)系相關(guān)信息包括對就診醫(yī)生信任程度(采取1～10級評分，1分為完全不信任，10分為完全信任)、選擇就診醫(yī)生依據(jù)(采取1～10級評分，1分為完全不同意，10分為完全同意)等。

1.2.2服藥依從性評估 采用Morisky 8項(xiàng)服藥依從性量表(MMAS-8)評估患者服藥依從性，該量表由MORISKY等[21]編制，用于測量多種疾病患者的服藥依從性[22-23]，問卷共8個(gè)條目，滿分為8分，<6分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。MMAS-8在該人群的信度為0.72。

1.2.3調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查臨床心理科門診患者服藥依從性并分析其影響因素，調(diào)查前獲取患者知情同意。對同意的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)讓患者獨(dú)立完成調(diào)查問卷，并當(dāng)場收回調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷402份，回收問卷306份，回收率為76.1%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 306例患者中男114例，女192例；年齡14～79歲，平均(32.12±14.23)歲；平均就診醫(yī)生信任程度(8.10±1.95)分；選擇醫(yī)生依據(jù)：專業(yè)技術(shù)職務(wù)(7.50±2.51)分，醫(yī)生權(quán)威(7.57±2.62)分，工作年限(5.84±3.26)分，他人推薦(6.73±3.06)分，網(wǎng)上推薦(5.63±3.35)分。306例患者民族、受教育程度、居住地、月收入等一般資料，見表1。

表1 一般資料(n=306)

續(xù)表1 一般資料(n=306)

續(xù)表1 一般資料(n=306)

2.2服藥依從性影響因素多元有序logistic回歸模型分析 影響門診患者依從性的因素包括目前精神疾病類型、疾病控制情況、服藥時(shí)間、每天服藥次數(shù)、對醫(yī)生信任程度等(P<0.05)。見表2。

表2 服藥依從性影響因素多元有序logistics回歸模型分析

續(xù)表2 服藥依從性影響因素多元有序logistics回歸模型分析

續(xù)表2 服藥依從性影響因素多元有序logistics回歸模型分析

3 討 論

本研究采取橫斷面調(diào)查的方法對臨床心理科門診患精神障礙患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，通過對影響服藥依從性的各因素進(jìn)行多元有序logistics回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，精神疾病類別、疾病控制情況、服藥時(shí)間、每天服藥次數(shù)、醫(yī)生信任度等因素對患者服藥依從性具有影響。月收入3 000～<5 000元患者服藥依從性相比月收入小于3 000元者好，提示服藥依從性與患者經(jīng)濟(jì)收入情況相關(guān)。有研究表明，月收入較高者相比收入較低者服藥依從性較好[24]，與本研究結(jié)果類似，而另外一項(xiàng)研究卻顯示，月收入差的家庭相對于家庭月收入好的家庭服藥依從性較好[25]，雖然出現(xiàn)研究結(jié)果不一致，但均反映了月收入可能對患者服藥依從性具有影響，提示在臨床工作中可能需對不同收入群體患者服藥依從性有不同的認(rèn)識，在精神障礙患者藥物選擇方面可能需考慮患者自身經(jīng)濟(jì)情況做出綜合判斷。

與一項(xiàng)薈萃[26]研究結(jié)果類似，本研究結(jié)果顯示，患抑郁障礙者相比焦慮障礙者服藥依從性差。既往有研究表明，患者對自身疾病及對治療藥物治療不合理信念均會影響患者的服藥依從性[27]，而抑郁障礙患者相比焦慮障礙患者會有更多的無望感，對自我的負(fù)面評價(jià)，對他人的負(fù)面看法，對藥物的負(fù)面評價(jià)，這些對于自我及他人及藥物的非理性信念均有可能使抑郁患者的服藥依從性較差。同時(shí)，既往研究也發(fā)現(xiàn)，相較于焦慮癥患者，抑郁障礙患者存在更多認(rèn)知功能減退，包括注意力和記憶力等減退[28]，在服藥過程中有可能忘記醫(yī)囑或服藥時(shí)間，從而影響抑郁障礙患者的服藥依從性。同時(shí)，目前有研究發(fā)現(xiàn)，與疾病控制較好者比較，疾病控制一般者服藥依從性較差，本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果類似，有研究發(fā)現(xiàn)，疾病控制好的患者對疾病的態(tài)度更為樂觀，對自身的預(yù)后和發(fā)展充滿信心，往往服藥依從性和主動性較好，而疾病控制較差者往往對疾病治療態(tài)度消極，服藥依從性往往可能下降[29-30]。所以，在臨床工作中早期控制患者的癥狀、足量及足療程的治療、爭取早期改善患者癥狀可提升患者的服藥依從性。

在服藥情況方面，本研究結(jié)果顯示，服藥時(shí)間1～2年者相對于服藥2年以上者服藥依從性往往更好。有研究表明，患者服藥依從性隨時(shí)間推移呈下降趨勢[31-32]，與本研究結(jié)果吻合，特別是2年以上者相對2年之內(nèi)的患者服藥依從性開始下降，原因可能在于隨著服藥時(shí)間的延長，癥狀往往逐漸好轉(zhuǎn)，患者對服藥的急切性和渴求性下降，特別是2年后許多治療已經(jīng)過急性期和鞏固期，往往進(jìn)入病情相對控制較好的維持期，患者可能會覺得癥狀控制緩解而自行減藥或者停藥，從而可能使服藥依從性下降。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，每天服藥2次的患者往往較服藥1次者的服藥依從性更差一些。有研究表明，隨服藥次數(shù)的增加，服藥依從性下降，頻繁的服藥將導(dǎo)致較低的服藥依從性[13]，與本研究結(jié)果類似，本研究發(fā)現(xiàn)，服藥2次者相比服藥1次者依從性會下降，依從性下降的原因可能在于服藥次數(shù)增加會增加患者服藥的負(fù)擔(dān)，從而影響服藥依從性[33]。提示減少患者的服藥次數(shù)和負(fù)擔(dān)對增加患者服藥依從性可能具有積極意義。

既往有研究表明，醫(yī)生的權(quán)威性在治療中具有重要作用[34]。但本研究結(jié)果并未證實(shí)該說法。有趣的是，本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、口碑等并不能影響患者的服藥依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患互動中醫(yī)生與患者建立的信任感對提升患者的服藥依從性至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系中良好信任和良好溝通能提升患者的就醫(yī)滿意度，讓患者對治療結(jié)局產(chǎn)生更加良好的期待，自我治療的動機(jī)和意愿增加，有助于提升服藥依從性[35]。提示在醫(yī)療實(shí)踐工作中獲得患者信任度可能對提升患者服藥依從性具有重要影響。

目前，有研究發(fā)現(xiàn)，綜合醫(yī)院心理科收治的患者服藥依從性較差，為更好地提升患者的服藥依從性，需醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員針對抑郁障礙患者及家屬進(jìn)行更多的服藥管理，需在給藥方式方面盡量簡化并容易操作和執(zhí)行，需盡早控制患者的癥狀以提升患者對治療的信心，需針對不同經(jīng)濟(jì)條件的患者使用其可長期堅(jiān)持服用的藥物，鼓勵患者堅(jiān)持治療的信心和決心，以及形成與患者共同合作加深治療的同盟。

雖然本研究發(fā)現(xiàn)了影響精神障礙患者服藥依從性的一些因素，但本研究仍存在以下不足：(1)本研究使用單一項(xiàng)目評估信任感等不如完整量表那樣可靠，是本研究的一個(gè)局限性；(2)對影響依從性的其他潛在因素，如童年時(shí)期生長環(huán)境、早期依戀關(guān)系是否影響一個(gè)人的信任度及依從性等未進(jìn)一步探索，未來的研究可進(jìn)行更加深入的探討；(4)本研究是橫斷面調(diào)查研究，尚無法確定各因素與服藥依從性的因果關(guān)系，后期可有針對性地對某些因素開展隊(duì)列研究，以期進(jìn)一步明確其因果關(guān)系。