甘 霖，俞 瑾，湯遠(yuǎn)霞，韓 容，蔣成剛，劉朝文△

(重慶市婦幼保健院：1.麻醉科；2.心理科，重慶 401120)

無(wú)痛人工流產(chǎn)(人流)手術(shù)是終止早期妊娠的首選方式[1]，雖然全身麻醉下患者不存在痛感，但由于婚育觀念、性知識(shí)缺乏等因素影響，絕大部分女性對(duì)人流手術(shù)均存在一定心理負(fù)擔(dān)[2]，包括焦慮、恐懼、抑郁等情緒。人流綜合征是在流產(chǎn)手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓的一種臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、暈厥、抽搐，甚至心搏驟停等，其原因是神經(jīng)、精神綜合作用的結(jié)果，與心理因素密切相關(guān)[3-4]。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)(GCBC)是以認(rèn)知行為治療理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用團(tuán)體心理治療的形式并結(jié)合團(tuán)體治療的療效因子優(yōu)勢(shì)達(dá)到改善個(gè)體認(rèn)知、情緒和行為的目的，并最終達(dá)到知、情、意三者和諧統(tǒng)一的一種心理治療方式。本研究評(píng)價(jià)了GCBC對(duì)人流手術(shù)患者焦慮、抑郁的改善狀況及麻醉相關(guān)指標(biāo)與人流綜合征的影響，探索了GCBC在術(shù)前麻醉評(píng)估中的指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2019年1-11月本院收治的行無(wú)痛人流手術(shù)者240例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(CON組)和干預(yù)組(GCBC組)，每組120例。最終完成測(cè)評(píng)納入統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)231例，其中CON組115例，GCBC組116例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)意外受孕，經(jīng)B超檢查診斷為宮內(nèi)早孕或稽留流產(chǎn)；(2)孕周小于12周；(3)初次行人流手術(shù)；(4)初中以上文化水平；(5)自愿行無(wú)痛人流手術(shù)；(6)同意并簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如控制不佳的高血壓、糖尿病，肝、腎功能不全等；(2)既往有人流史或其他婦科手術(shù)麻醉史；(3)合并明確的精神系統(tǒng)疾病，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、雙相情感障礙等；(4)智力缺陷，無(wú)法完成問(wèn)卷及心理咨詢者。

1.1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)未完成完整測(cè)評(píng)者；(2)術(shù)中大出血、子宮穿孔、人流失敗等需要轉(zhuǎn)住院治療者；(3)嚴(yán)重呼吸抑制、過(guò)敏反應(yīng)等需要特殊治療者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估 2組患者術(shù)前經(jīng)麻醉門診評(píng)估符合麻醉標(biāo)準(zhǔn)后由心理醫(yī)生進(jìn)行心理問(wèn)卷測(cè)評(píng)，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]、焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]評(píng)估患者術(shù)前心理狀態(tài)。HAMD共17項(xiàng)，評(píng)分越高表示抑郁病情越重，0～<8分為無(wú)抑郁，8～<18分為輕度抑郁，18～<25分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁[5]。SAS采用4級(jí)評(píng)分法，主要評(píng)定近1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)頻度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為沒有或很小時(shí)間，2分為小部分時(shí)間，3分為相當(dāng)多時(shí)間，4分為絕大部分或全部時(shí)間；共計(jì)20個(gè)項(xiàng)目，總分為80分。標(biāo)準(zhǔn)分=題目累計(jì)分×1.25，標(biāo)準(zhǔn)分得分界值為50分，50～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[6]。

1.2.2干預(yù)方法 CON組按常規(guī)診療程序進(jìn)行，不參與GCBC。GCBC組測(cè)評(píng)后由具備GCBC資質(zhì)的心理醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行GCBC，給予專業(yè)心理指導(dǎo)與情緒放松治療。術(shù)后1～2周內(nèi)麻醉門診隨訪，完成術(shù)后心理測(cè)評(píng)及滿意度調(diào)查。

1.2.3GCBC 參與本研究的臨床心理醫(yī)生均經(jīng)過(guò)GCBC相關(guān)培訓(xùn)。團(tuán)體分組為8人次人流患者為一組，每組成員在2周內(nèi)均接受4次團(tuán)體輔導(dǎo)，通過(guò)改變個(gè)體的認(rèn)知行為模式增進(jìn)其情緒管理能力，從而降低其情緒紊亂的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)，減少情緒的負(fù)面影響。具體方法包括情緒體驗(yàn)與宣泄、ABC[Activating event(事情發(fā)生的誘因)、Consequence(后果，即事情產(chǎn)生后的感受與行為)、Belief(對(duì)事情產(chǎn)生的看法與解釋)]理論與情緒管理、認(rèn)知建構(gòu)與行為訓(xùn)練和團(tuán)隊(duì)互助支持[7]。

1.2.4同質(zhì)性控制 每批次團(tuán)體治療均由2名主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的心理醫(yī)生參與，遵循標(biāo)準(zhǔn)化團(tuán)體干預(yù)操作手冊(cè)進(jìn)行干預(yù)，以確保不同干預(yù)小組之間的同質(zhì)性。

1.2.5麻醉方法 2組患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h以上，靜脈緩慢推注丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203571)1.5～2.0 mg/kg、地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)0.05～0.10 mg/kg，間斷推注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg維持麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度等。常規(guī)面罩吸氧(5 L/min)。

1.2.6觀察指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)前一般資料、術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率、單位時(shí)間丙泊酚用量、人流綜合征發(fā)生率、術(shù)后視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分，以及惡心、嘔吐發(fā)生率等。記錄2組患者手術(shù)前后SAS、HAMD評(píng)分及滿意度。單位時(shí)間丙泊酚用量=丙泊酚總消耗量/手術(shù)時(shí)間(mg/min)，人流綜合征定義為圍手術(shù)期出現(xiàn)顯著心動(dòng)過(guò)緩(<40次/分)、心律失常、血壓下降、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓等3項(xiàng)以上者。心動(dòng)過(guò)緩定義為心率小于50次/分。呼吸抑制定義為無(wú)自主呼吸需進(jìn)行輔助通氣者。滿意度采用百分制，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者手術(shù)前后SAS、HAMD評(píng)分及滿意度比較 2組患者術(shù)后SAS、HAMD評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GCBC組患者術(shù)后SAS、HAMD評(píng)分下降更為明顯，與CON組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GCBC組患者滿意度明顯高于CON組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后SAS、HAMD評(píng)分及滿意度比較分)

2.32組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GCBC組患者呼吸抑制、惡心、人流綜合征發(fā)生率、單位時(shí)間丙泊酚用量、術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于CON組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表3 2組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

無(wú)痛人流手術(shù)具有時(shí)間短、創(chuàng)傷性較小、術(shù)中術(shù)后患者相對(duì)舒適等特點(diǎn)，但對(duì)女性的身心仍會(huì)造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。有研究表明，20%接受人流手術(shù)的女性受焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等心理并發(fā)癥的影響[2-3]。許多接受人流手術(shù)的患者年齡相對(duì)年輕[8]，呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢(shì)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，25歲以內(nèi)流產(chǎn)女性占47.5%[9]。接受人流手術(shù)的患者，尤其是首次接受人流手術(shù)的患者由于婚戀與自我保護(hù)知識(shí)的相對(duì)不足，常對(duì)手術(shù)過(guò)度焦慮和恐懼，這一系列情緒反應(yīng)往往成為潛在威脅麻醉安全的危險(xiǎn)因素，可能增加人流綜合征發(fā)生率，也不利于患者術(shù)后的身心恢復(fù)，降低了生活質(zhì)量和生活滿意度[10]。

認(rèn)知行為干預(yù)是通過(guò)改變個(gè)體認(rèn)知影響機(jī)體行為的一系列心理治療方法的總稱。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，GCBC可幫助患者糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,提升心理一致感，提高心理應(yīng)對(duì)能力和對(duì)疾病的自我控制感，從而主動(dòng)改善不良情緒，使其能夠理性面對(duì)困難和挫折，更好地適應(yīng)社會(huì)[11-15]。GCBC在麻醉術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚，本研究通過(guò)對(duì)GCBC組術(shù)前進(jìn)行GCBC，采用舒緩音樂(lè)松弛身心、團(tuán)體成員互相鼓勵(lì)解答疑慮、疏導(dǎo)不良情緒并適度進(jìn)行場(chǎng)所暴露等方式引導(dǎo)人流手術(shù)患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)麻醉，減輕心理負(fù)擔(dān)。結(jié)果顯示，GCBC組患者術(shù)中呼吸抑制、惡心、人流綜合征發(fā)生率、單位時(shí)間丙泊酚用量、術(shù)后VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后SAS、HAMD評(píng)分下降更為明顯，提高了手術(shù)患者的整體滿意度。

綜上所述，GCBC能顯著改善人流手術(shù)患者術(shù)后不良情緒，有利于手術(shù)麻醉的順利進(jìn)行，減少手術(shù)麻醉并發(fā)癥，如術(shù)后惡心、嘔吐、人流綜合征發(fā)生率，降低術(shù)后抑郁、焦慮情緒的發(fā)生，提高手術(shù)麻醉滿意度，提升患者術(shù)后整體身心情緒及生活質(zhì)量，是高效、經(jīng)濟(jì)且可行性高、值得推廣應(yīng)用的心理治療方式。本研究的不足之處在于只選擇了人流手術(shù)麻醉這一常見短小手術(shù)，對(duì)GCBC在其他癌癥或重大手術(shù)患者術(shù)前心理干預(yù)的效果仍有待于探究；對(duì)人流手術(shù)因涉及相關(guān)隱私，GCBC與一對(duì)一干預(yù)的效果優(yōu)劣尚需進(jìn)一步探討；本研究?jī)H進(jìn)行了術(shù)后短期測(cè)評(píng)，對(duì)人流手術(shù)患者進(jìn)行GCBC的療效時(shí)效性、持續(xù)時(shí)間、頻次仍需進(jìn)一步探索。