陳柏茹，陳貴華，李 琴

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理系，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部，重慶 400010； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科，重慶 400010)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性全身性炎癥疾病，其致死率在全球排名第三，致殘率排名第五[1]。COPD常伴多種肺外共病，如心力衰竭、骨質(zhì)疏松、代謝綜合征等[2]。近年來(lái)，有研究表明，認(rèn)知功能障礙同樣是COPD患者合并疾病之一[3-5]。認(rèn)知功能障礙指由于各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害[6]。有研究表明，COPD患者合并認(rèn)知功能損害嚴(yán)重影響了患者疾病自我管理能力，降低了治療的依從性，加重了臨床病程[7]。因此，探索COPD患者發(fā)生認(rèn)知功能損害的影響因素對(duì)更好地防治認(rèn)知功能損害具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外對(duì)COPD患者認(rèn)知功能影響因素開展了部分研究，但各研究多集中于回歸分析，未納入各因素對(duì)認(rèn)知功能的作用路徑和作用大小進(jìn)行深入分析，且較少考慮心理、行為方面的因素[8]。結(jié)構(gòu)方程模型可挖掘變量間內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系，因此，本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型的技術(shù)構(gòu)建了COPD患者認(rèn)知功能影響因素模型，旨在為改善COPD患者認(rèn)知功能情況提供工具支撐。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 2020年5月至2021年4月采用便利抽樣法選取重慶市3所三級(jí)甲等醫(yī)院(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院渝中院區(qū)、重慶市第五人民醫(yī)院)呼吸科門診就診和住院治療的335例COPD患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)構(gòu)方程模型要求樣本量在200以上[9]。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(科倫[192])。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)2020》中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)具有一定溝通、理解能力；(3)同意參加本研究，并在知情同意書上簽名。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)癡呆無(wú)法配合調(diào)查或有嚴(yán)重視聽缺陷者；(2)患有精神疾病或有精神病史者；(3)合并嚴(yán)重軀體疾病無(wú)法配合者。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用一般資料調(diào)查表(由研究者經(jīng)查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì))收集相關(guān)資料，包括社會(huì)人口學(xué)資料(年齡、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù))和疾病相關(guān)資料(病程、急性加重次數(shù)、吸煙指數(shù)、合并疾病種數(shù)、肺功能分級(jí))。

1.2.2北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分 MoCA由NASREDDINE等[10]制定，主要用于篩查輕度認(rèn)知障礙，其中北京版MoCA在臨床中應(yīng)用廣泛，具有較高的信效度[11]。該量表涉及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域(視空間與執(zhí)行能力、記憶、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向)，包含12個(gè)條目。滿分為30分，<26分表示認(rèn)知異常，若文化程度為小學(xué)及以下則分界值為25分，分?jǐn)?shù)越低表示認(rèn)知功能越差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.91。

1.2.3社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)分 SSRS是由肖水源[12]在國(guó)外成熟量表基礎(chǔ)上編制的，用于評(píng)估個(gè)體與社會(huì)之間的關(guān)系，包含主觀支持、客觀支持、支持利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目?？偡譃?2～66分，<23分為低水平社會(huì)支持度,23～44分為中等水平社會(huì)支持度,>44分為高水平社會(huì)支持度。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71。

1.2.4慢性病自我效能感量表(CDSES)評(píng)分 CDSES由LORIG等[13]編制，廣泛用于慢性病的相關(guān)研究,包括疾病癥狀管理(管理不適、疲乏、情緒等癥狀的自信心)和疾病共性管理(總體上管理疾病的自信心，如鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律服藥等)2個(gè)維度，共6個(gè)條目，各條目采用1～10分計(jì)分，1分為完全沒(méi)有信心，10分為完全有信心，取6個(gè)項(xiàng)目的平均分作為患者慢性病自我效能水平得分，<5分為低水平自我效能；5～7分為中水平自我效能，>7分為高水平自我效能。該量表的Cronnach′s α系數(shù)為 0.85。

1.2.5漢密頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分 HAMA由HAMILTON于1959年編制，具有良好的信效度。主要用于評(píng)定焦慮癥狀及其嚴(yán)重程度，包含14個(gè)條目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，<7分為無(wú)焦慮，7～<15分為可能有焦慮，15～<22分為焦慮，22～<29分為明顯焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮。該量表的Cronnach′s α系數(shù)為0.82。

1.2.6漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分 HAMD量表由HAMILTON于1960年編制，是臨床常用的評(píng)定抑郁狀態(tài)的量表。包含17個(gè)條目，大部分條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法，<7分為無(wú)抑郁，8～<18分為輕度抑郁，18～<25分為中度抑郁，25～52分為重度抑郁[14]。該量表的Cronnach′s α系數(shù)為0.81。

1.2.7社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查量表(FAQ)評(píng)分 FAQ用于評(píng)定患者參與家庭、社會(huì)活動(dòng)中的獨(dú)立功能能力,包含10個(gè)單項(xiàng)，即算賬能力、購(gòu)物、愛好、簡(jiǎn)單家務(wù)、準(zhǔn)備飯菜、了解新鮮事物、注意和理解、記住家庭節(jié)日和服藥等、獨(dú)自外出、工作能力[15]。采用0～3分4級(jí)評(píng)分法，總分為0～30分,≤5分為社會(huì)活動(dòng)功能正常,>5分為社會(huì)活動(dòng)功能受損，表示患者在家庭和社區(qū)中不能獨(dú)立。該量表的Cronnach′s α系數(shù)為0.85[16]。

1.2.8問(wèn)卷的發(fā)放和回收 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名研究人員對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查與評(píng)估，向患者說(shuō)明本研究目的并取得患者的同意后發(fā)放問(wèn)卷，由研究人員逐條詢問(wèn)、評(píng)估并記錄，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫核對(duì)后回收。患者疾病相關(guān)信息由研究人員根據(jù)病歷記錄情況進(jìn)行填寫。共發(fā)放問(wèn)卷340份，回收有效問(wèn)卷335份，有效回收率為98.52%。

2 結(jié) 果

2.1各量表得分情況 335例患者M(jìn)oCA得分為4～30分，平均(23.88±4.10)分；SSRS得分為17～49分，平均(34.57±6.54)分；CDSES得分為0～10分，平均(4.40±2.05)分；HAMA得分為0～20分，平均(9.38±4.24)分；HAMD得分為0～27分，平均(6.48±3.71)分；FAQ得分為0～29分，平均(8.56±5.46)分。335例患者中存在認(rèn)知功能障礙177例(52.83%)。

2.2影響因素分析 不同年齡、文化程度、吸煙指數(shù)、病程、急性加重次數(shù)、合并疾病種數(shù)、肺功能分級(jí)患者M(jìn)oCA得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同性別、支付方式、體重指數(shù)、婚姻狀況患者M(jìn)oCA得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。年齡、文化程度、吸煙、肺功能分級(jí)是COPD患者認(rèn)知功能的影響因素。見表2。

表1 不同人口學(xué)資料患者M(jìn)oCA得分比較(n=335)

續(xù)表1 不同人口學(xué)資料患者M(jìn)oCA得分比較(n=335)

表2 COPD患者認(rèn)知功能線性回歸模型分析

2.3COPD患者認(rèn)知功能與其影響因素的相關(guān)性 335例患者M(jìn)oCA總分與SSRS、CDSES總分呈正相關(guān)，與HAMA、HAMD、FAQ總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 COPD患者認(rèn)知功能與其影響因素的相關(guān)性(r)

2.4COPD患者認(rèn)知功能影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建及路徑分析 COPD患者認(rèn)知功能影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各變量偏度、峰度系數(shù)分別小于3和8，可采用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，并根據(jù)模型修正原則及理論合理性對(duì)初始模型進(jìn)行修正，最終模型適配指標(biāo)顯示：P=0.064、χ2=1.506、漸進(jìn)殘差均方和平方根=0.039、擬合優(yōu)度指數(shù)=0.981、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)=0.950、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)=0.979、比較適配指數(shù)=0.990、增值適配指數(shù)=0.991，均符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，模型整體擬合性較好。自我效能、抑郁、社會(huì)支持、社會(huì)功能活動(dòng)、吸煙指數(shù)、肺功能分級(jí)均對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生直接影響(β=0.46、-0.25、0.07、-0.12、-0.15、0.20，P=0.001、0.001、0.043、0.002、0.001、0.001)，焦慮、年齡、文化程度對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生間接影響。各因素間具體作用路徑，見表4。各因素對(duì)認(rèn)知功能影響的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)，見表5。

圖1 COPD患者認(rèn)知功能影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

表4 COPD患者認(rèn)知功能影響因素間路徑分析

續(xù)表4 COPD患者認(rèn)知功能影響因素間路徑分析

表5 各因素對(duì)COPD患者認(rèn)知功能影響的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)

3 討 論

3.1COPD患者認(rèn)知功能水平現(xiàn)狀分析 本研究共調(diào)查分析了335例COPD患者，其中177例患者存在認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為52.83%，與YOHANNES等[17]報(bào)道的COPD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為54.0%和CLEUTJENS等[18]報(bào)道的53.0%相當(dāng)，高于社區(qū)老年人(19.2%)[19]和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者(42.8%)[20]認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，總體上COPD患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率處于較高水平。認(rèn)知功能障礙的發(fā)展較為隱匿，難以得到患者的察覺(jué)，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)COPD患者進(jìn)行認(rèn)知功能方面的篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以延緩病情的進(jìn)展。

3.2COPD患者認(rèn)知功能影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 本研究結(jié)果顯示，年齡、文化程度、吸煙指數(shù)、肺功能分級(jí)是COPD患者認(rèn)知功能的獨(dú)立影響因素，為避免回歸分析在研究變量間關(guān)系中的諸多缺陷，本研究通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步驗(yàn)證了相關(guān)變量與認(rèn)知功能的關(guān)系。結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果顯示：(1)年齡對(duì)COPD患者認(rèn)知功能具有間接作用，且年齡越大認(rèn)知功能水平越低，與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致[21]，提示高齡患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。(2)文化程度對(duì)COPD患者認(rèn)知功能具有間接作用，文化程度可通過(guò)社會(huì)支持、自我效能等心理、行為學(xué)因素間接影響患者的認(rèn)知功能，究其原因可能與文化程度更高的患者更懂得尋求和利用外界的幫助有關(guān)。此外，“認(rèn)知儲(chǔ)備”假說(shuō)指出，受過(guò)高等教育者有更好的認(rèn)知儲(chǔ)備，更能抵御發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[22]。(3)吸煙指數(shù)對(duì)COPD患者認(rèn)知功能具有直接作用，既往有研究表明，長(zhǎng)期吸入香煙中的尼古丁可能導(dǎo)致基底前腦膽堿能輸入?yún)^(qū)萎縮，降低膽堿能系統(tǒng)的儲(chǔ)備能力，從而增加發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，督促患者盡早戒煙對(duì)避免發(fā)生認(rèn)知功能障礙具有積極作用。(4)肺功能分級(jí)對(duì)COPD患者認(rèn)知功能具有直接和間接作用，其總效應(yīng)強(qiáng)度為-0.35，效應(yīng)強(qiáng)度排在第3位，提示肺功能的惡化會(huì)較大程度地增加患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果一致[8]。此外，本研究路徑分析顯示，肺功能分級(jí)可通過(guò)社會(huì)功能活動(dòng)、焦慮、自我效能等中介變量影響患者的認(rèn)知功能。肺功能隨疾病的進(jìn)展而變化，應(yīng)注意控制疾病的進(jìn)展，改善患者缺氧情況，減緩肺功能受損速度。

本研究結(jié)構(gòu)方程模型顯示，社會(huì)支持、社會(huì)功能活動(dòng)是影響COPD患者認(rèn)知功能的直接和間接因素，其總效應(yīng)強(qiáng)度分別為0.39、-0.32。社會(huì)支持是個(gè)體自身對(duì)情感性支持和物質(zhì)、社交支持的感受與評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)外有研究表明，高水平的社會(huì)支持能增強(qiáng)患者堅(jiān)持完成治療目標(biāo)的自信心，達(dá)到健康促進(jìn)行為，減少急性加重次數(shù)，延緩病情進(jìn)展[24-26]。同時(shí)，高水平的社會(huì)支持，尤其是具有良好的社會(huì)關(guān)系可減少患者產(chǎn)生不良情緒，緩解壓力及壓力帶來(lái)的不良反應(yīng)，有利于患者維持良好的身心健康，進(jìn)而對(duì)患者的認(rèn)知功能具有保護(hù)作用。因此，加強(qiáng)COPD患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)體系的完善，不僅可提升患者的治療依從性，有利于病情的控制，還可降低發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)功能活動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用，即患者社會(huì)功能活動(dòng)能力越強(qiáng)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越低，與BRUNETTE等[27]研究結(jié)果一致。提示提高患者鍛煉能力和增加患者活動(dòng)水平可能是預(yù)防和改善COPD患者認(rèn)知功能的重要措施之一。

焦慮是COPD患者認(rèn)知功能障礙的間接影響因素，其效應(yīng)強(qiáng)度為-0.29。焦慮通過(guò)抑郁間接影響認(rèn)知功能，而抑郁是COPD患者認(rèn)知功能障礙的直接影響因素，其效應(yīng)強(qiáng)度為-0.25。焦慮、抑郁與COPD患者認(rèn)知功能呈明顯負(fù)相關(guān)[28]。SPILLING等[2]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁情緒可加重患者腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的惡化，不僅影響認(rèn)知功能，還與較高的致殘率有關(guān)。COPD患者是發(fā)生焦慮、抑郁的高危人群，其發(fā)生率分別為7%～50%和10%～57%[29]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視COPD患者神經(jīng)、精神疾病的預(yù)防和管理。自我效能對(duì)認(rèn)知功能影響的總效應(yīng)排在第1位(0.46)，直接影響患者的認(rèn)知功能，而社會(huì)支持對(duì)自我效能的直接影響效應(yīng)最大(0.43)，提示增強(qiáng)患者社會(huì)支持、充分發(fā)揮家庭支持功能，以及醫(yī)護(hù)人員發(fā)揮專業(yè)臨床支持、培養(yǎng)患者對(duì)疾病治療的信心可提高患者自我效能水平，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。

綜上所述，COPD患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，結(jié)構(gòu)方程模型理清了COPD患者認(rèn)知功能的各種直接、間接影響因素和具體效應(yīng)值，提醒臨床醫(yī)護(hù)人員重視COPD患者認(rèn)知功能方面的篩查，有利于臨床醫(yī)護(hù)人員早期有效識(shí)別患者存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素，針對(duì)性實(shí)施干預(yù)；有利于患者更好地進(jìn)行疾病的自我管理，降低發(fā)生心理方面并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和控制疾病的發(fā)展，降低致殘率、病死率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。