林新強，陳育人，蔡宇平，陳 曉，謝麗金，何瑩茜

(1.莆田市婦幼保健院，福建 莆田 351100；2.莆田學院附屬醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100)

術后急性疼痛是慢性疼痛的危險因素之一[1-2]。有研究表明，術后急性疼痛可導致大約40%的患者出現(xiàn)慢性疼痛[3]。全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯是乳腺癌手術的常用麻醉方法[4]。區(qū)域阻滯技術可為手術提供有效的鎮(zhèn)痛，降低手術應激反應，降低術后惡心/嘔吐發(fā)生率[1,5]。在乳腺癌手術中區(qū)域阻滯技術主要包括胸段硬膜外阻滯、胸段椎旁阻滯、胸筋膜阻滯、肋間神經阻滯等，由于上述技術存在發(fā)生血腫、氣胸、低血壓等風險，麻醉醫(yī)師對此并不滿意。超聲引導豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種新的區(qū)域阻滯方法，ESPB能同時阻滯胸壁神經背側支、腹側，已廣泛用于胸腹部、腰椎等手術[6-7]，發(fā)揮了術后鎮(zhèn)痛作用；但其用于乳腺癌手術鎮(zhèn)痛的研究較少見，尚缺乏大量循證醫(yī)學證據。本研究對乳腺癌患者在麻醉誘導前行超聲引導ESPB，觀察了對患者圍手術期阿片類藥物用量、術后疼痛情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2021年5—8月莆田學院附屬醫(yī)院收治的行乳腺癌改良根治術患者50例作為研究對象。采用電腦隨機數(shù)字表法以1∶1比例分為E組和C組，每組25例。本研究已獲莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)年齡18～65歲，身高150～175 cm，體重40～80 kg；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級或Ⅱ級；(3)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)心、肺功能嚴重不全；(2)擬行阻滯區(qū)域感染；(3)有慢性疼痛服用鎮(zhèn)痛藥物史；(4)對羅哌卡因過敏；(5)2個及以上切口部位。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 入室后常規(guī)吸氧、開放外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖等。E組行ESPB阻滯30 min后開始全身麻醉，C組未接受任何區(qū)域鎮(zhèn)痛。

1.2.1.1ESPB阻滯方法 患者取俯臥位，消毒鋪巾，將高頻線陣探頭放置于第四胸椎旁矢狀位，后正中線旁開3 cm，超聲見斜方肌、豎脊肌、大菱形肌、第4胸椎橫突，平面內技術頭向尾端進針，穿刺回抽無血后將0.5%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司，批號：18083002)20 mL注入豎脊肌平面，超聲圖像可見橫突、豎脊肌被局部麻醉(局麻)藥分離。

1.2.1.2全身麻醉方法 2組患者全身麻醉方法相同，靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：MZ201006)2 mg、丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：08Pl8928)2 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：09A05611)4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司，批號：C13808A)0.15 mg/kg。插入7.0號氣管導管。微量泵持續(xù)泵注丙泊酚注射液4～8 mg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨注射液1 μg/(kg· min)、0.5 MAC七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18052832) 維持麻醉。術中持續(xù)監(jiān)測麻醉深度，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)值為40～60，術中血壓和心率超過麻醉誘導前20%予單次注射舒芬太尼5～10 μg,在手術結束前30 min停用肌松藥。2組患者在麻醉誘導后均靜脈注射鹽酸帕諾司瓊(南京先聲東元制藥有限公司，批號：95-090101)0.25 mg。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵泵注舒芬太尼鎮(zhèn)痛，用生理鹽水稀釋至1 μg/mL；2組患者背景輸注量均為0 mL/h，患者自控給藥劑量為2 mL，鎖定時間為15 min，持續(xù)輸注48 h。

1.2.2觀察指標 (1)觀察2組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后5 min(T1)、手術切皮后5 min(T2)時的平均動脈壓(MAP)、心率等；(2)觀察2組患者圍手術期阿片類藥物總用量，以及術中、術后舒芬太尼總用量等；(3)觀察2組患者術后第1次疼痛發(fā)生時間；(4)觀察2組患者術后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)視覺模擬疼痛量表(VAS)評分，分值為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、身高、體重指數(shù)、體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者各時間點MAP、心率比較 E組患者T0、T1時MAP、心率與C組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2時MAP、心率均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時間點MAP、心率比較

2.32組患者圍手術期舒芬太尼用量比較 E組患者術中、術后舒芬太尼用量均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術期舒芬太尼用量比較

2.42組患者術后首次出現(xiàn)疼痛時間比較 E組患者術后首次出現(xiàn)疼痛時間[(7.0±1.4)h]較C組[(1.9±0.75)h]明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.86，P=0.01)。

2.52組患者術后疼痛程度比較 E組患者術后3、6、12 h靜息狀態(tài)VAS評分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后各時間點靜息狀態(tài)VAS評分比較分)

3 討 論

乳腺癌術后急性疼痛可導致患者長期慢性疼痛，影響患者術后康復和預后，區(qū)域神經阻滯被認為是一種有效減少阿片類藥物及治療術后急性疼痛的麻醉方法[8-9]。胸椎旁阻滯被認為是乳腺癌手術區(qū)域鎮(zhèn)痛的主要方法[10-11]，但由于胸椎旁神經阻滯操作難度大，有發(fā)生氣胸及血腫的風險，尋找一種更安全、有效的區(qū)域阻滯方法非常重要。

2016年FORERO等[12]首次報道了 ESPB，于豎脊肌深部T5橫突表面注射0.5%羅哌卡因20 mL可阻滯同側T3～T9脊神經支配區(qū)域。局麻藥物可滲透至肋間內、外肌，經由肋橫突孔到達胸脊神經腹側支、背側支起始部位，達到阻滯效果，甚至可滲透至椎旁區(qū)域，阻滯內臟痛。且豎脊肌平面超聲圖像簡單，穿刺部位無重要神經、血管分布，操作簡單，成功率較高。有研究表明，0.5%羅哌卡因20～30 mL注射于豎脊肌深面、橫突遠端，能觀察到局麻藥物于豎脊肌深面筋膜層間隙向頭尾兩端擴散3～4個椎體節(jié)段[13]。本研究基于上述研究背景、基礎，考慮乳腺癌麻醉平面為T2～T6，因此,選擇在T4橫突層面進行阻滯，麻醉誘導前將0.5%羅哌卡因20 mL注入豎脊肌平面進行區(qū)域神經阻滯，結果顯示，E組患者T3時 MAP、心率均低于C組，可見超聲引導ESPB聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌改良根治術中血流動力學更加穩(wěn)定，術中、術后舒芬太尼用量均低于C組，表明超聲引導ESPB有利于降低圍手術期阿片類藥物的應用，從而降低阿片類藥物鎮(zhèn)靜過度、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率，促進患者術后快速康復。E組患者術后出現(xiàn)第1次疼痛時間明顯長于C組，術后3、6、12 h靜息狀態(tài)VAS評分均低于C組，2組患者術后24 h靜息狀態(tài)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明超聲引導ESPB在術后早期具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，單次注藥具有一定的時效性，在術后12 h內鎮(zhèn)痛效果良好，如需要延遲作用時間可在豎脊肌平面再次注射或連續(xù)置管。E組患者均未發(fā)生神經阻滯并發(fā)癥，包括氣胸、血管穿刺、血腫等。但超聲引導ESPB的作用機制尚不清楚，可能是羅哌卡因藥液通過筋膜間隙擴散至脊神經孔起始處，且部分藥液至椎旁間隙，阻斷脊神經前、后支及交通支傳導，使手術區(qū)域傷害性刺激無法傳導至中樞[14]。本研究不足之處為病例數(shù)較少，尚需大樣本數(shù)據進行驗證；未對患者進行長期隨訪，無法評估該技術對患者預后是否產生影響。

總之，全身麻醉聯(lián)合超聲引導ESPB阻滯可有效減輕乳腺癌改良根治術患者術中及術后疼痛，是一種相對安全的神經阻滯方法。