何文艷 師靜 周倩

(1.商洛市中心醫(yī)院,陜西 商洛 726000；2.渭南市第一醫(yī)院,陜西 渭南 714000；3.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 寶雞 721000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)導(dǎo)致患者不孕的病情復(fù)雜，高發(fā)育齡期女性，臨床表現(xiàn)為生殖障礙、月經(jīng)失調(diào)、不排卵、痤瘡等，屬于難治性內(nèi)分泌紊亂疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計PCOS導(dǎo)致不孕者占總不孕比例30%～40%，占不排卵不孕比例75%[2]。PCOS發(fā)病逐年增高，西醫(yī)治療主要是調(diào)整內(nèi)分泌、促進(jìn)排卵，改善生活等。常用藥物有炔雌醇環(huán)丙孕酮片、枸櫞酸氯米芬，有明顯降雄激素、促排卵效果，但妊娠率偏低。易出現(xiàn)藥物抵抗、增加了子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病發(fā)病率，給患者帶來經(jīng)濟(jì)、精神困擾，降低了患者生活質(zhì)量。臨床需要安全有效且簡便的促排卵治療方案。中國醫(yī)學(xué)將本病歸于“不孕”“閉經(jīng)”等范疇。腎主生殖，藏精，腎精充足，腎精轉(zhuǎn)化卵子質(zhì)量高且排出無阻礙。若腎精失養(yǎng)，致排卵障礙、胞宮失養(yǎng)，氣血不足，虛衰可出現(xiàn)血瘀壅阻之象，氣血瘀滯，胞脈不通，故腎虛血瘀是 PCOS不孕形成的基本病機(jī)，治療宜補(bǔ)腎益精，調(diào)補(bǔ)沖任氣血[3]。基于此，本次試驗(yàn)探討補(bǔ)腎活血湯治療腎虛血瘀型PCOS引起的不孕癥的療效及其作用機(jī)制，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年4月—2021年4月收治100例PCOS(腎虛血瘀型)不孕癥患者為研究對象，根據(jù)不同治療方法對照組與治療組各50例，對照組平均年齡(31.92±6.24)歲，平均病程(2.96±0.54)年，平均體質(zhì)指數(shù)(25.63±3.52)kg·m-2；治療組平均年齡(32.15±5.93)歲，平均病程(3.12±0.62)年，平均體質(zhì)指數(shù)(26.07±3.41)kg·m-2，兩組資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷:參照《多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，彩超示卵巢多囊性改變，卵巢體積≥10 mL，卵巢直徑2～9 mm的卵巢數(shù)量超過12個；高雄激素血癥表現(xiàn)：多毛、痤瘡等；②中醫(yī)診斷:參照《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[5]辨證腎虛血瘀型。主證：月經(jīng)稀發(fā)、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、婚久不孕、痤瘡等; 次證：性欲冷淡，多毛，舌瘀斑，脈沉澀等。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡22～35歲；③近3月無激素類藥物使用史；④患者資料完整且依從性良好；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他疾病導(dǎo)致稀發(fā)排卵、不排卵或月經(jīng)失調(diào)者；②合并有婦科或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等慢性疾病患者；④合并精神異常者；⑤存在中藥禁忌證或過敏者。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未能堅持按照原定方案治療者；②治療中病情加重，不能繼續(xù)者；③治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④治療中不配合，退出者。

1.5治療方法 對照組口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片(2 mg·片-1，上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20094005)，月經(jīng)第5 d服用，1片·d-1，連服21 d;第 2、3次月經(jīng)第5 d連續(xù)服用;第4次月經(jīng)第5天服用枸櫞酸氯米芬片(50 mg·片-1，塞浦路斯高特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040352)，口服，1片·d-1，連服5 d；月經(jīng)后14 d，注射用尿促性素(75 U·瓶-1，馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045720) 75 U·次-1，1次·d-1，若卵泡成熟予注射用絨促性素(2000 U·支-1，河南華益藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H33021021) 5000 U·次-1，1次·d-1，連用21 d。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服補(bǔ)腎活血湯，藥物組成:熟地、巴戟天、山萸肉、山藥各20 g，澤蘭、菟絲子、牛膝各15 g，赤芍、紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、益母草各10 g，甘草8 g。每日1劑，分2次溫服，100 mL·次-1，經(jīng)期停藥。1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個月經(jīng)周期。

1.6觀察指標(biāo) ①療效：痊愈：患者排卵及性激素正常，中醫(yī)療效指數(shù)超過90%；顯效：排卵基本恢復(fù)，性激素明顯改善，中醫(yī)療效指數(shù)75%～90%；有效：性激素有所改善，中醫(yī)療效指數(shù)30%～75%，排卵未復(fù)；無效：性激素?zé)o改變，中醫(yī)療效指數(shù)0%～30%。中醫(yī)證候評分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》[6]，對月經(jīng)稀發(fā)、崩漏、婚久不孕、痤瘡根據(jù)無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。②宮頸黏液：采用Insler宮頸評分法：根據(jù)拉絲度、黏液量、結(jié)晶、宮口開張關(guān)閉評分，每個方面總分3分，功能不全：0～3分；功能不良：4～7分；功能優(yōu)秀：10～12分。③性激素：抽取空腹靜脈血5 mL離心，分離待檢，采用化學(xué)發(fā)光免疫法測定患者雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、睪酮(T)、卵泡刺激素(FSH)水平。④B超檢查項(xiàng)目：卵巢體積、卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率86.00%顯著高于對照組總有效率68.00%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組中醫(yī)證候評分比較 治療組中醫(yī)證候評分顯著改善于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分比較分)

2.3兩組宮頸黏液、子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組宮頸黏液、子宮內(nèi)膜厚度均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組宮頸黏液、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4兩組性激素水平比較 治療組E2顯著高于對照組(P<0.05)，LH、T顯著低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)SH無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組性激素水平比較

2.5兩組B超檢查比較 治療后，治療組患者卵巢體積、卵泡數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，但子宮體積不具統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組B超檢查比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，元陰元陽所寄，腎精決定卵子質(zhì)量優(yōu)劣，腎精充足，氣血調(diào)暢，卵子質(zhì)量高。若陰陽兩虛，氣血不足，腎精失養(yǎng)，卵子難以發(fā)育成熟，排卵障礙致不孕癥[7]。且虛衰可致氣血瘀滯成癥，胞脈不通，卵巢體積增大，故PCOS引起的不孕癥基本病機(jī)腎虛血瘀[8]。

本次研究選用補(bǔ)腎活血湯，來源于六味地黃丸及桃紅四物湯，熟地滋陰補(bǔ)血，益精填髓；巴戟天補(bǔ)腎陽；菟絲子助陰陽互生；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；川芎、赤芍、桃仁、紅花養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)；澤蘭活血行水，主治瘀滯腹痛；益母草活血調(diào)經(jīng)，主治月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉，惡露不盡等，共奏補(bǔ)腎活血化瘀之效，壯陽滋陰，促進(jìn)排卵，恢復(fù)月經(jīng)和妊娠，攝精成孕，標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)。

現(xiàn)代研究表明，熟地黃、山藥、山萸肉可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，提高激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，利于卵泡著床[9-10]。當(dāng)歸、桃仁、紅花等可降低全血比黏度、及血清比黏度[11-12]。巴戟天[13]可用于治療不孕癥、風(fēng)濕與腳氣痛等。菟絲子[14-15]可提高卵巢的反應(yīng)，刺激促黃體激素分泌，助陽和增強(qiáng)性活力作用；益母草[16-17]也可促進(jìn)子宮興奮?？v觀全方，可興奮卵巢，有效提高黃體功能，促進(jìn)黃體健全，多個環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)性腺軸功能，利于妊娠。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率86%顯著高于對照組總有效率68%(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候評分顯著改善于對照組(P<0.05)；說明補(bǔ)腎活血湯可提高PCOS不孕癥臨床療效和中醫(yī)證候評分，調(diào)節(jié)月經(jīng)期、量、色，使身體達(dá)到平衡，改善患者身體狀況及生活狀況，效果明顯優(yōu)于僅用西藥。兩組宮頸黏液、子宮內(nèi)膜厚度均顯著高于治療前(P<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P<0.05)，表明補(bǔ)腎活血湯中藥具有雌激素樣作用，提高子宮內(nèi)膜的接受性，改善宮頸粘液分泌，利于精子順利通過；治療組E2顯著高于對照組(P<0.05)，LH、T顯著低于對照組(P<0.05)；治療組患者卵巢體積、卵泡數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。高雄激素血癥使促激素分泌亢進(jìn)，影響卵泡生理活動，發(fā)生無排卵[18-19]。本方案表明補(bǔ)腎活血湯能夠升高 E2激素水平，下調(diào)LH表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長，提高排卵率。梁如碧[20]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)湯治療PCOS不孕癥可調(diào)節(jié)性激素紊亂,改善卵巢儲備功能，與結(jié)論相一致，說明本次研究具有可操作性和可信性，并不是偶然所得的一次片面結(jié)果。本方案中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼治、協(xié)同增效、藥價低廉。

綜上所述，補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合常規(guī)西藥比僅用西藥治療腎虛血瘀型PCOS引起的不孕癥臨床療效更顯著，促進(jìn)宮頸黏液分泌，改善患者子宮內(nèi)膜厚度及卵巢儲備功能，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)代謝及內(nèi)分泌有關(guān)。