張福利，蘇金峰，李富震

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040

歷代醫(yī)家論治脾虛胃弱，往往詳于脾陽虛、胃陰虛，而略于脾陰虛、胃陽虛。現(xiàn)行中醫(yī)院校規(guī)劃教材在論述脾胃生理、病因病機(jī)及證候時也是如此，導(dǎo)致分歧叢生，臨床辨治不分脾胃陰陽，甚至“開口動手便錯”?！稖夭l辨·中焦篇》指出：“其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃”，若“彼此混淆，治不中窾，遺患無窮”，必須“臨證細(xì)推，不可泛論”[1]。有鑒于此，筆者考察歷代文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，試論脾陰虛、胃陰虛與脾陽虛、胃陽虛證治，察同辨異，以期就正于同道。

1 脾胃生理之相反相成

脾胃相表里，以膜相連，同居中焦，共主飲食之受納、運(yùn)化和水谷精微之輸布，為氣血生化之源。脾屬己土，胃屬戊土，戊陽己陰，脾胃陰陽之性有別；脾屬五臟，臟宜藏，藏精氣而不泄；胃屬六腑，腑宜通，傳化物而不藏，臟腑之體用各殊[2]。具體而言，脾體陰而用陽，主運(yùn)化、升清；胃體陽而用陰，主受納、通降。二者一運(yùn)一納，一升一降，各有特性，又相反相成，“中土既旺，四象得以輪旋”。因此，無論脾陽虛或脾陰虛，雖有陰虛、陽虛之不同見證，臨床表現(xiàn)都以運(yùn)化失司為主。同理，胃陽虛、胃陰虛臨床表現(xiàn)皆以納食不利、胃失和降為主，此為臨證脾胃陰陽分治之重要依據(jù)。

2 脾陰虛、胃陰虛證治

考察歷代文獻(xiàn)，宋以前醫(yī)家雖未明確提出脾陰概念，但已在辨治之中有所體現(xiàn)。如《靈樞·本神》指出“脾藏營”，營者，即是陰血之類?！秱摗匪d麻子仁丸即是滋脾陰之方。南宋齊仲甫《女科百問》言：“有因冷氣痞結(jié)于脾陰，濕郁而為黃”，較早提到脾陰病變，但似乎尚未涉及脾陰虛。至元代朱丹溪《丹溪心法》認(rèn)為：“脾土之陰受損，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化”，明確提出脾陰虛可致脾失于轉(zhuǎn)輸，運(yùn)化不及[3]。明清以降，諸多醫(yī)家對脾陰生理、病理、治法、方藥皆有闡發(fā)，如清末唐容川認(rèn)為：“脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰”，指出脾陰亦主統(tǒng)血，較前代又有創(chuàng)新；并對脾陰和脾濕進(jìn)行鑒別，認(rèn)為“脾不治水固宜燥”，即“脾喜燥惡濕”之義。脾濕即水飲、濕濁之類，為病理之“濕”，自當(dāng)祛除；而脾陰為生理之“濕”，不可或缺[4]，該理論令人耳目一新。

綜合明清諸家論述，脾陰虛和胃陰虛證均可出現(xiàn)食少、口干、脘腹灼熱、便干，舌脈表現(xiàn)亦相似。但脾陰、胃陰生理功能不同，脾陰虛、胃陰虛發(fā)病機(jī)理各異，證候、治法自然有別。脾陰指藏于脾中的水谷精微，如陰液、營血、脂膏之類，有濡養(yǎng)、制約陽熱以及協(xié)同脾陽完成運(yùn)化、升清、統(tǒng)血等功能。故脾陰虛證多有運(yùn)化失司、陰虛失養(yǎng)、陰不制陽等臨床表現(xiàn)。唐容川言：“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也?！逼㈥幪澨?，脾運(yùn)失司，常見食少脘脹，但大便未必一定干結(jié)難下，臨床亦可見便溏，或初硬后溏[5]，不可紙上談兵。脾主肌肉，亦主四肢，脾陰虧虛，機(jī)體失養(yǎng)，常見形瘦、神疲、面色少華，肌膚干燥甚至皸裂。故脾陰虛者往往口唇干燥、皸裂或脫屑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“(脾)其華在唇四白?！逼㈥幪摚в阱︷B(yǎng)，故見口唇“干勁皴揭”。脾陰虧虛，陰不制陽，虛熱擾動，又可見脘腹灼熱，手足煩熱，口干，口舌生瘡等；若虛熱熏灼，脾不統(tǒng)血，又可致痰嗽帶血、崩漏。脾陰虛者多舌紅少津或紅絳，舌苔剝脫或無苔，臨床亦可見部分脾陰虛者舌僅淡紅，或舌苔雖均勻分布于舌面，但薄如蟬翼，可輕松視及舌質(zhì)，不可不知。脾陰虛脈象以明代周慎齋論述最詳，其言“肝脈弦長，脾脈短，是為脾陰不足”。然脈為血之府，脾統(tǒng)血，血枯則脾陰虛，故脈象所見不一，“脈或大、或小、或浮、或數(shù)、或弦、或濕，變易不常，知其脾陰虛而脈失信也”[6]，可謂經(jīng)驗(yàn)之談。蒲輔周總結(jié)指出：“脾陰虛，手足煩熱，口干不欲飲，煩滿，不思食”[7]，臨證亦可參考，以執(zhí)簡馭繁。

胃陰指濡潤胃腑的水谷精微，如津液之類，協(xié)同胃陽共行受納、腐熟水谷之職。故胃陰虛證多有胃納失司、胃失和降、虛熱內(nèi)擾等臨床表現(xiàn)。胃陰虧虛，失于濡潤，腐熟無力，常見納少或饑不欲食，口不知味等。正如葉天士所言“知饑少納”“五味不美”皆是胃陰傷也[8]。胃陰虧虛，失于和降，常見惡心，嘔吐，噯氣，呃逆，脘痞，嘈雜，便干等。若虛熱內(nèi)擾，又可見胃脘灼熱，口渴欲飲。胃陰虛之舌脈表現(xiàn)同脾陰虛類似，不再贅述[9]。

脾陰虛多為內(nèi)傷營血所致，因素體陰液不足、勞倦內(nèi)傷、憂思郁怒等而起，常見于慢性病過程中。清代吳澄《不居集·脾經(jīng)虛分陰陽》言：“脾胃之元?dú)馓撜撸嘁蛩紤]傷脾，或因勞倦傷脾”，此之謂也。胃陰虛多為燥熱傷津所致，因外感熱病、過食辛辣、吐瀉過度、藥物毒副作用等而起，常見于急性病過程中?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》對胃陰虛證有精辟論述：“凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之證，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也”[2]。

《素問·刺法論》云：“欲令實(shí)脾……宜甘宜淡也”。滋脾陰之藥亦以甘平、甘淡為主。明末繆希雍繼承發(fā)揮東垣脾胃學(xué)說，主張用“甘寒滋潤益陰”治療脾陰虛證，不可“徒知香燥溫補(bǔ)為治脾之法”，且認(rèn)為藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，多用山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁等藥食兩用之品，代表方劑為資生丸。葉天士受此啟發(fā)，創(chuàng)立養(yǎng)胃陰法，后世往往認(rèn)為葉天士之說影響較大，對繆希雍脾陰虛治法反而多有忽略，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)繆希雍脾陰說之學(xué)術(shù)價(jià)值。但繆希雍治療脾陰虛時亦參考東垣甘溫健脾升陽之法[10]，若學(xué)用不當(dāng)，易傷陰助火。清代吳澄則從虛損角度倡導(dǎo)“理脾陰法”，用“芳香甘淡之品，補(bǔ)中宮而不燥其津液”，加輕清芳香之荷葉蒂、鉤藤，既升發(fā)脾之清陽又不助熱，選藥著意顧護(hù)脾陰，代表方如理脾陰正方、中和理陰湯、資成湯等，可治脾陰虛所致之痰嗽帶血或崩漏等，較繆氏之法更為穩(wěn)妥[11]。施今墨高足索延昌擬滋脾飲一方，主治脾陰不足所致食欲不振、食后脹滿、水谷不消等，方以北沙參為主藥，“補(bǔ)五臟之陰”“補(bǔ)陰而制陽”，合麥冬甘潤以助沙參滋陰之力。脾陰虛者往往脾氣亦虛，故以山藥益氣健脾養(yǎng)陰，扁豆健脾除濕；另以石斛補(bǔ)脾陰而除虛熱，白芍養(yǎng)陰和營，陳皮調(diào)中利膈，炒山楂、炒谷芽健脾消食化滯，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，功在益氣扶脾，濡潤養(yǎng)陰[12]，用之多效。若脾陰虧虛，以大便干硬或便結(jié)難下為主癥者，當(dāng)治以仲景麻子仁丸，滋脾陰、潤腸燥，療效確切。

“胃宜降則和”，胃陰虛證當(dāng)以甘涼滋養(yǎng)胃陰法治之。葉天士論述頗詳：“非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復(fù)，使之通降而已矣[2]?！笨偨Y(jié)葉天士醫(yī)案，其養(yǎng)胃陰基礎(chǔ)方為北沙參、麥冬、白扁豆、生甘草。該方以北沙參、麥冬滋胃陰，合甘草取“甘守津還”之意，加強(qiáng)滋陰之效；妙在甘寒滋潤之中配以白扁豆，取其健胃除濕之用，既鼓舞胃氣以生津，又防陰柔藥礙胃。若胃陰傷明顯，則依證加入玉竹、天花粉、石斛或甘蔗汁、梨皮、梨汁等；若胃氣不通明顯，則加茯苓、薏苡仁、大麥仁、陳皮等，滋中有健，補(bǔ)中寓通。吳鞠通根據(jù)上述葉天士經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出沙參麥冬湯、益胃湯、玉竹麥冬湯等名方，可臨證參用。

3 脾陽虛、胃陽虛證治

脾陽指脾的運(yùn)化飲食、升清降濁功能；胃陽則指胃的受納、腐熟、通降功能。中醫(yī)習(xí)慣將脾陽虛、胃陽虛統(tǒng)稱為“中焦虛寒”，但二者實(shí)有不同，注意把握“個性”，才能提高臨床療效。張仲景《傷寒論》已將脾陽虛與胃陽虛詳細(xì)區(qū)分，分別列于陽明病篇與太陰病篇進(jìn)行論述。脾主運(yùn)化、升清，脾陽虧虛，運(yùn)化不及，濕濁內(nèi)生，加之清陽不升，濁陰不降，故見腹脹、腹痛、腹瀉、頭昏、嗜睡、食后倦怠等?！秱摗吩唬骸疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！蔽钢骷{食、通降，胃陽虧虛，失于和降，故見納差、嘔吐、噯氣、呃逆、腹脹、便秘等?！秱摗返?26條言：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》言：“胃中虛冷故也……朝食暮吐”，皆為胃陽虛證之描述。吳鞠通指出：“胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉”，可謂是對脾陽虛、胃陽虛癥狀特點(diǎn)的精當(dāng)概括。

脾陽虛證治療重點(diǎn)在于溫補(bǔ)與溫運(yùn)兩端[13]。脾喜燥惡濕，脾陽虧虛，寒濕內(nèi)停，理中丸主之。該方以人參大補(bǔ)元?dú)猓仔g(shù)健脾燥濕，干姜溫中散寒，甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，全方共奏溫補(bǔ)脾陽、燥濕散寒之功。脾陽虛日久，累及腎陽，則加用炮附子益火暖土，而成附子理中湯，或用四逆湯，有釜底加薪之妙。若脾陽虧虛，升清降濁失常，則東垣方更為應(yīng)手，如補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯、清暑益氣湯、中滿分消湯等皆能溫脾升陽，常用人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)中益氣，羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡等升發(fā)脾陽。在此基礎(chǔ)上，或兼除濕，或佐清熱，臨床屢有效驗(yàn)。上述仲景方、東垣方皆以溫陽補(bǔ)益為主。對于脾陽虛證，葉天士認(rèn)為“脾乃柔臟，非剛不能蘇陽”，常用蓽茇、烏藥、高良姜、紅豆蔻、香附等溫運(yùn)宣達(dá)；若寒濕重者，多合二陳湯、平胃散之類運(yùn)脾燥濕。

葉天士治療胃陽虛證經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，其認(rèn)為脾、胃務(wù)必分治?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》言：“而治胃與脾迥別，古稱胃氣以下行為順，區(qū)區(qū)術(shù)、甘之守，升、柴之升，竟是脾藥，所以鮮克奏效?！蔽敢酝ń禐楹?，治療胃陽虛需用通補(bǔ)，不可守補(bǔ)?！杜R證指南醫(yī)案·瘧》言：“胃陽之虛，然徒補(bǔ)鈍守?zé)o益”?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》言：“陽明胃腑，通補(bǔ)為宜”“胃腑以通為補(bǔ)，故主以大半夏湯”。葉天士以《金匱要略》大半夏湯為基礎(chǔ)方，去掉原方偏于守補(bǔ)之白蜜，加茯苓、生姜而成通補(bǔ)胃陽基礎(chǔ)方，即人參、半夏、生姜、茯苓。方中半夏降逆和胃，順應(yīng)胃腑通降之性，即為補(bǔ)益；茯苓甘淡滲利，使?jié)裥叭?，陽氣通，故葉天士認(rèn)為“茯苓通胃陽”；再參小半夏湯之義，加生姜辛溫宣通，兼以和胃。葉天士針對“胃虛益氣而用人參”，強(qiáng)調(diào)需配伍“半夏之辛，生姜之淡”，方成通補(bǔ)胃陽之方。當(dāng)胃陽大虛，出現(xiàn)脘腹冷痛、嘔吐清水、四肢冷等，葉天士則在上述通補(bǔ)胃陽基礎(chǔ)方上仿理中丸之義，佐加干姜以溫補(bǔ)胃陽；或仿附子粳米湯之義，加附子理胃陽，也即補(bǔ)胃陽、通胃陽[14]。

4 結(jié)語

總之，脾胃運(yùn)納協(xié)同，升降相因，治療總以“隨其所得”，順應(yīng)脾胃生理特性為宗旨?！捌⒁松齽t健”，治療脾陽虛證重在溫補(bǔ)與溫運(yùn)；脾陰虛證則酌用甘寒、甘平、甘淡益陰滋脾，兼顧脾氣(陽)。“胃宜通降則和”，治療胃陽虛證應(yīng)以降逆通補(bǔ)胃陽為主；胃陰虛證當(dāng)治以甘涼滋養(yǎng)胃陰法。臨證亦多見脾胃同病，需靈活變通，不可執(zhí)一。