王曉紅，陳妹妹，李偉英

南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，出現(xiàn)了爆發(fā)性增長[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的并發(fā)癥之一。它的主要臨床表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、感覺減退、灼熱感或其他感覺異常[2]。臨床治療該病除給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應激等療法外，可加用外治法，以提高療效。糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“消渴”“痹證”“痿證”等范疇，病理性質(zhì)為本虛標實，本虛以氣虛多見，標實以瘀血多見，從而導致脈絡不通。該病在臨床多為氣虛血瘀證[3]，治以益氣健脾、活血通絡。筆者在常規(guī)治療基礎上，給予外用活血通絡方，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年10月在南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法，分成治療組和對照組，每組各40例。治療組男22例，女18例；年齡36～77(61.68±10.36)歲；病程2～15(7.68±3.16)年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程1～7(3.33±1.59)年。對照組男23例，女17例；年齡35～80(61.03±12.72)歲；病程 1～15(7.85±3.18)年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程 1～8(3.28±1.83)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會頒布的《中國2型糖尿病防治指南》(2013版)[4]中糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準，進行明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會頒布的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[5]，辨證為氣虛血瘀證。主癥：肢體麻木或無力，如有螞蟻爬行感，肢體末端時有疼痛，多表現(xiàn)為針刺樣疼痛，下肢為主，夜間疼痛明顯。次癥：神疲乏力，氣短，易汗出。舌脈：舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，舌下脈絡青紫或有瘀點，苔薄白，脈細、澀。符合主癥兩項和次癥1項或兩項，加之舌脈，方可診斷。

1.2.3 納入病例標準(自擬)①年齡18～80歲；②無糖尿病急性并發(fā)癥者；③患者與其家屬知情此治療方法。

1.2.4 排除病例標準(自擬)①有嚴重感染的患者；②有嚴重肝腎功能不全的患者；③其他原因引起的周圍神經(jīng)病變；④不愿意配合治療的患者。

1.3 治療方法對照組：給予降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)(甲鈷胺500 μg，每天1次，靜脈推注)、活血化瘀(丹參酮60～80 mg，每天1次，靜脈滴注；或注射用血塞通0.4 g，每天1次，靜脈滴注)及改善循環(huán)(前列地爾注射液10 μg，每天1次，靜脈推注)等綜合治療。

治療組：在對照組治療基礎上給予外用活血通絡方，方藥組成：黃芪20 g，黨參20 g，乳香20 g，沒藥20 g，當歸15 g，紅花15 g，桃仁15 g，雞血藤 20 g。以上中藥由南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院提供，濃煎為50 mL，貼片置于藥液內(nèi)浸泡1 h，然后將浸泡好的中藥貼片固定在雙側足三里、三陰交穴位上，連接電源，根據(jù)患者適應度，調(diào)節(jié)強度大小，持續(xù)約 25 min。每天1次，兩組療程均為2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 實驗室指標比較兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化白蛋白、同型半胱氨酸。

1.4.2 密歇根糖尿病神經(jīng)病變評分(Michigan diabetic neuropathy score，MDNS)比較兩組患者治療前后MDNS，總分46分，其中大腳趾感覺(12分)、四肢遠端肌力(18分)、腱反射(16分)，以四肢部位積分，積分越高表明癥狀越重。

1.4.3 神經(jīng)傳導速度使用肌電圖儀檢查兩組患者治療前后尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導速度。

1.5 臨床療效判定標準依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。中醫(yī)癥狀積分為：無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)，積分越低說明癥狀越輕。顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%，MDNS減少≥3分；有效：癥狀、體征有所改善，30%≤積分減少<70%，1分≤MDNS減少<3分；無效：癥狀、體征無明顯變化，積分減少≤30%，MDNS無變化。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組有效率為85.00%，高于對照組的65.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較治療后，兩組患者中醫(yī)癥狀積分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后中醫(yī)癥狀積分低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化白蛋白、同型半胱氨酸水平比較治療后，兩組患者空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化白蛋白水平均低于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化白蛋白、同型半胱氨酸水平比較

2.4 兩組患者治療前后MDNS比較治療后，兩組患者大腳趾感覺、四肢遠端肌力、腱反射評分及 MDNS總分均低于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后MDNS比較 分)

2.5 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較治療后，兩組患者神經(jīng)傳導速度均高于治療前，且治療組高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導速度比較

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是臨床上糖尿病常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率越來越高[7]。其發(fā)病機制尚不明確，是多種病理因素互相作用的結果[8]，如代謝紊亂、微血管病變、神經(jīng)生長因子等。糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病的一個重要因素是微血管病變，是由于慢性高血糖引起血管的血流量下降，產(chǎn)生大量的自由基，導致周圍神經(jīng)血流低灌注，毛細血管內(nèi)皮細胞增生肥大，繼而出現(xiàn)管腔狹窄，局部血液循環(huán)障礙，造成神經(jīng)組織的結構或功能損傷[9]，導致肢體麻木、感覺障礙等。所以臨床治療本病可采取除活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)的方法外，給予外用活血通絡方，內(nèi)外同治[10]，以提高療效。

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“痹痿”范疇，是由于消渴日久，耗氣傷陰，氣陰不足，氣虛無力推動血行，使血脈運行不暢，形成瘀血，閉阻經(jīng)絡所致。本病屬本虛標實，而貫穿于糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理因素是血瘀[11-13]。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出的“初病在經(jīng)，久病在絡”[14]。瘀血阻滯絡脈，不通則痛；絡脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛，因此治療時應益氣健脾、活血通絡。如果血脈通暢，氣血可以正常循經(jīng)運行，全身各組織器官被氣血滋潤，可使瘀祛血行[15]，正如《難經(jīng)·二十二難》提出的“氣主煦之，血主濡之”。本研究選取的穴位包括：三陰交、足三里。三陰交屬于足太陰脾經(jīng)的穴位，它位于內(nèi)踝尖上3寸，是足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰腎經(jīng)等3條陰經(jīng)的氣血交會處，具有健脾和胃、行氣活血、舒經(jīng)通絡、保健的功能。足三里屬于足陽明胃經(jīng)穴位，在《圣濟總錄》中又稱為鬼邪、下三里，多氣多血是足陽明經(jīng)的特點，所以足三里可以調(diào)理氣血，促進氣血運行?！夺樉馁Y生經(jīng)》載足三里有“諸病皆治”之效，在臨床實踐中指出足三里是“萬病可用穴”。它位于外膝眼下3寸，脛骨外側一橫指，具有益氣健脾、通經(jīng)活絡、保健強壯的功效，兩穴合用，共奏健脾益氣、活血通絡之功。外用活血通絡方是指將這幾味藥物的貼片作用于穴位，通過電刺激，使藥物中的有效成分更深入、更有效透過皮膚黏膜快速地進入穴位，起到益氣健脾、活血通絡的作用，從而改善局部血液循環(huán)，有利于神經(jīng)細胞功能的恢復，達到治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用。這種治療方法不良反應小，操作簡便，性價比較高。方中黃芪性甘溫，益衛(wèi)固表，是補氣的良藥；黨參性甘平，可補中益氣、健脾，兩者合用增強了補氣的功效，使氣血得以正常運行。桃仁性甘平，可活血化瘀。紅花性辛溫，可活血祛瘀、通經(jīng)。當歸性甘溫，具有補血活血、止痛等作用[16]。雞血藤補血活血、舒經(jīng)通絡[17]。乳香、沒藥是一組活血化瘀的藥對，兩者合用增強了活血化瘀、止痛的作用[18]。諸藥合用，可調(diào)理脾胃，滋養(yǎng)肌體，改善局部血流，改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀[19-20]?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，黃芪含有多糖、黃酮類，有抗氧化、調(diào)節(jié)血糖、清除自由基、抑制血管內(nèi)皮通透性的功效[21-22]。黨參含有糖類、炔類等成分，有降血糖，抑制醛糖還原酶活性、保護神經(jīng)細胞、抗氧化應激等作用[23]。當歸含有揮發(fā)油、多糖、有機酸等，有鎮(zhèn)痛、抗氧化、降低自由基，清除 NO的功效[24-25]。雞血藤有調(diào)節(jié)血液循環(huán)、改善血液流變學，降低血黏度、增強抗氧化、抗炎等作用[26-28]。紅花、乳香、沒藥均具有抗炎、抗氧化、擴血管、改善循環(huán)的作用[29-32]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者癥狀積分、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化白蛋白、MDNS及神經(jīng)傳導速度均優(yōu)于治療前(P<0.05)；治療組中醫(yī)癥狀積分、神經(jīng)傳導速度均優(yōu)于同期對照組(P<0.05)。

綜上，外用活血通絡方能改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導速度，但本研究存在病例樣本量較少、觀察時間較短的問題。今后須通過大樣本觀察其遠期療效，并對其作用機理進行深入探討。