柯婷 宗海燕 汪衛(wèi)東 李峰

九江市第一人民醫(yī)院ICU，江西省九江市 332000

機(jī)械通氣是重要的輔助治療措施，住ICU治療患者的機(jī)械通氣率達(dá)73%[1]。無創(chuàng)正壓通氣因其具有無創(chuàng)、操作簡便等特點(diǎn)，在急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等患者中被廣泛應(yīng)用，對改善患者的血氧飽和度等指標(biāo)具有重要作用。接受機(jī)械通氣治療的患者由于氣道分泌物較多、痰液黏稠等，在撤機(jī)后常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染，甚至需進(jìn)行二次通氣治療，對預(yù)后有較大的影響[2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，采取氣道護(hù)理、管道護(hù)理、心理支持等優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施可明顯提高機(jī)械通氣患者的舒適度，改善患者預(yù)后。集束化護(hù)理是指對部分治療較為困難的疾病患者施加一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理干預(yù)措施以便取得更好的護(hù)理干預(yù)效果[4]。為探討集束化護(hù)理干預(yù)在ICU無創(chuàng)正壓通氣治療患者中的應(yīng)用效果，本研究選取79例患者進(jìn)行了干預(yù)觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月在我院ICU接受無創(chuàng)正壓通氣治療的患者79例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有無創(chuàng)正壓通氣治療指征，行無創(chuàng)正壓通氣治療24 h以上；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對較穩(wěn)定；家屬或患者簽署干預(yù)研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸；合并影響肌力的疾病；妊娠期女性；顱內(nèi)壓>20 cmH2O；合并嚴(yán)重心律失常；意識(shí)障礙或罹患精神疾病。根據(jù)患者入住ICU的順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)編號(hào)奇偶分為觀察組(40例)和對照組(39例)。對照組患者男20例、女19例；年齡49～71歲，平均(58.65±9.21)歲；其中急性呼吸窘迫綜合征患者7例、重癥顱腦損傷患者5例、心力衰竭患者4例、感染性休克患者8例、急性期慢性阻塞性肺疾病患者12例、重癥肺部感染患者3例。觀察組患者男21例、女19例；年齡41～72歲，平均(59.65±8.67)歲；其中急性呼吸窘迫綜合征患者9例、重癥顱腦損傷患者3例、心力衰竭患者2例、感染性休克患者11例、急性期慢性阻塞性肺疾病患者11例、重癥肺部感染患者4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者入住ICU后，治療原發(fā)疾病，給予無創(chuàng)正壓通氣治療。采用NLF-200A型無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)通氣，采用適合患者口鼻的硅膠口鼻面罩及專用的多頭軟帶進(jìn)行固定，固定后面罩與患者面部之間能容納約兩根手指，根據(jù)患者具體情況調(diào)整呼吸機(jī)模式，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括環(huán)境護(hù)理、病情觀察、呼吸道護(hù)理等。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)：(1)建立以護(hù)士長為核心的集束化護(hù)理小組，成員由高年資護(hù)師及護(hù)士共同組成，對成員進(jìn)行理論及實(shí)踐培訓(xùn)。(2)積極與患者及其家屬溝通，詳細(xì)了解患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)、疾病類型等情況，為患者或其家屬介紹ICU病房環(huán)境，緩解患者的緊張情緒。(3)心理護(hù)理。耐心給患者或其家屬講解使用呼吸機(jī)的必要性、重要性，簡單介紹呼吸機(jī)的工作原理、使用注意事項(xiàng)及配合方法，適當(dāng)列舉成功治療的案例，減輕患者對呼吸機(jī)的恐懼感與不適感，增強(qiáng)患者的治療依從性及信心。(4)氣道護(hù)理。由專人對患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理，選擇無菌蒸餾水濕化呼吸機(jī)內(nèi)氣體，維持吸入氣體的濕度；讓痰液黏稠的患者霧化吸入氨溴索化痰，將其床頭抬高約30°協(xié)助痰液排出；采用吸痰機(jī)對咳嗽困難的患者進(jìn)行吸痰。(5)體位護(hù)理。讓患者頭部與頸部保持合適的角度，維持患者最舒適體位，避免痰液堵塞氣道引發(fā)不良事件。(6)口腔護(hù)理。使用0.1%聚維酮碘紗布，按照外側(cè)、內(nèi)側(cè)、頸部及舌部的順序擦拭患者口腔；定期更換滅菌蒸餾水及濕化罐內(nèi)過濾紙，定期消毒醫(yī)療器械及呼吸機(jī)管道；定期取患者氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患者身體狀況選擇適合的抗菌藥物。(7)撤機(jī)護(hù)理。協(xié)助患者進(jìn)行縮唇腹式呼吸及呼吸肌訓(xùn)練，增大患者肺活量，讓患者盡快恢復(fù)正常的呼吸模式。撤機(jī)后，常規(guī)給予患者氧療，保證患者的氧需求量；密切觀察患者的生命體征，正確判斷是否需再次使用呼吸機(jī)進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 住ICU治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率、二次機(jī)械通氣率 住ICU治療時(shí)間指患者入住ICU至撤出ICU治療的總時(shí)間；撤機(jī)時(shí)間指患者呼吸機(jī)上機(jī)至撤除的總時(shí)間；撤機(jī)成功率指進(jìn)行第一次自主呼吸試驗(yàn)后能完成撤機(jī)患者的例數(shù)占總例數(shù)的比例；二次機(jī)械通氣率指撤機(jī)后經(jīng)評(píng)估需再次進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者例數(shù)占總例數(shù)的比例。

1.3.2 血?dú)庵笜?biāo) 分別于患者入住ICU時(shí)及撤機(jī)前，采兩組患者外周動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度公司，型號(hào)：ABL80)檢測比較兩組患者的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組患者入住ICU期間譫妄、深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓力性損傷等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的住ICU治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率、二次機(jī)械通氣率比較 觀察組患者的住ICU治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、二次機(jī)械通氣率顯著短(低)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的撤機(jī)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的住ICU治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率、二次機(jī)械通氣率比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者入住ICU時(shí)及撤機(jī)前的血?dú)庵笜?biāo)比較 入住ICU時(shí)，兩組患者的PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；撤機(jī)前，觀察組患者的PaO2、SpO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者入住ICU時(shí)及撤機(jī)前的血?dú)庵笜?biāo)比較 (n，x±s)

2.3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況比較 入住ICU治療期間，觀察組患者的不良事件發(fā)生率(5.00%)顯著低于對照組(25.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

呼吸機(jī)治療能夠維持患者正常水平的血氧飽和度，改善患者低氧狀態(tài)，是入住ICU患者生命支持治療的重要手段[5]。無創(chuàng)正壓通氣具有較多優(yōu)勢，如可避免對患者進(jìn)行氣管插管，通過面罩或鼻罩即對患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療；可保留患者的呼吸道防御功能，對患者吞咽功能影響較小，可降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[6-9]。

對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員一般僅機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，干預(yù)效果不理想。集束化護(hù)理是一種基于循證醫(yī)學(xué)的整體性護(hù)理模式，是實(shí)施循證實(shí)踐指南的有效方法，通過為特定的患者制訂針對性護(hù)理方案并加以實(shí)施，可有效提高患者的治療依從性、降低不良事件發(fā)生率[10]。

在本研究中，對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組患者的住ICU治療時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間、二次機(jī)械通氣率、不良事件發(fā)生率均顯著短(低)于對照組，撤機(jī)前觀察組患者的PaO2、SpO2顯著高于對照組，PaCO2低于對照組。結(jié)果提示，集束化護(hù)理干預(yù)能顯著改善ICU無創(chuàng)正壓通氣治療患者的血?dú)庵笜?biāo)，降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)。將集束化護(hù)理應(yīng)用于ICU患者可分為心理護(hù)理、氣道護(hù)理、體位護(hù)理、口腔護(hù)理、撤機(jī)護(hù)理五大模塊，通過心理護(hù)理給患者講述疾病及呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)，可很好地取得患者信任，提高患者的配合度[11]；通過氣道護(hù)理協(xié)助患者清理呼吸道分泌物、為患者翻身排痰，可保證患者呼吸道的通暢[12]；通過體位護(hù)理幫助患者保持最舒適體位，能明顯增加患者機(jī)械通氣治療期間的舒適度。多數(shù)ICU患者需使用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)護(hù)胃黏膜，會(huì)導(dǎo)致患者胃液pH值降低，腸道防御能力下降，通過口腔護(hù)理維持患者口咽部的清潔，可有效降低患者因胃內(nèi)容物反流所引起的相關(guān)感染[13]；通過撤機(jī)護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)行撤機(jī)前的呼吸訓(xùn)練，能明顯增強(qiáng)患者的自主呼吸能力，有利于患者成功撤機(jī)[14]。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)能顯著改善ICU無創(chuàng)正壓通氣患者的血?dú)庵笜?biāo)，降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。