覃艷 粟少華 黃盛玲

廣西南寧市第一人民醫(yī)院，南寧市 530022

心力衰竭簡稱心衰，是指多種心血管疾病長時(shí)間發(fā)展到終末階段的一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性心血管疾病。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球人群的心力衰竭發(fā)病率約為2%，我國人群的發(fā)病率約為1.3%[1]。心力衰竭患者具有高入院率、高病死率、低生活質(zhì)量等特點(diǎn)，會給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。如何對心力衰竭患者進(jìn)行規(guī)范管理，從而提高其住院治療效果、提高其院內(nèi)院外的自我管理能力、縮短其住院時(shí)間、降低其再入院率是一件值得認(rèn)真探討的事情[3]。為探討醫(yī)護(hù)一體化管理模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果，本研究選取120例患者為研究對象，就醫(yī)護(hù)一體化管理對患者治療效果、自我管理能力、住院時(shí)間等的影響進(jìn)行了研究分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月1日至2021年3月31日在我院心血管內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》[4]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級；能進(jìn)行正常交流并配合診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臟器功能嚴(yán)重障礙患者，合并內(nèi)分泌、造血、精神等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者；合并嚴(yán)重室性心律失常、心肌梗死、狹窄性心包炎、心源性休克、肺栓塞等疾病患者；妊娠或哺乳期患者；治療依從性差的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將納入研究的患者分為對照組與試驗(yàn)組，每組60例。對照組患者女23例、男37例；平均年齡(68.1±9.2)歲；平均病程(4.8±0.8)年；NYHA心功能分級Ⅱ級37例、Ⅲ級23例；基礎(chǔ)疾病缺血性心肌病31例、酒精性心肌病5例、擴(kuò)張型心肌病9例、其他15例。試驗(yàn)組患者女24例、男36例；平均年齡(70.2±8.7)歲；平均病程(4.6±0.6)年；NYHA心功能分級Ⅱ級38例、Ⅲ級22例；基礎(chǔ)疾病缺血性心肌病33例、酒精性心肌病4例、擴(kuò)張型心肌病7例、其他16例。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、NYHA心功能分級等一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，由主管醫(yī)生對其進(jìn)行問診及評估、開具醫(yī)囑；責(zé)任護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行治療，給予飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥等健康宣教?；颊叱鲈汉螅韶?zé)任醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)的電話隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組 入院后，采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式對患者進(jìn)行評估，確定治療方案并加以實(shí)施，對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及出院后回訪等。(1)建立醫(yī)護(hù)一體化管理小組。建立科室心力衰竭管理小組，建立心衰患者容量評估流程及容量管理流程；制定醫(yī)護(hù)人員記錄表格，記錄患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)及注意事項(xiàng)。醫(yī)護(hù)搭配及分組：每組至少有一名中級職稱以上的醫(yī)生及一名在心內(nèi)科工作5年以上的或獲得心血管?？谱o(hù)士證書的護(hù)士，醫(yī)護(hù)長期固定協(xié)作。(2)制訂一體化評估、診療方案并加以實(shí)施。患者入院后，由醫(yī)護(hù)一體化醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士對其病情和一般情況進(jìn)行全面評估,包括容量狀態(tài)和淤血情況、液體和鈉的攝入情況，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存和潛在需解決的問題,作出醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷，明確患者生理、心理、社會等方面的問題；醫(yī)護(hù)一起進(jìn)行討論、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，共同為患者制訂治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)方案。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、健康宣教、康復(fù)護(hù)理及出院后的指導(dǎo)；由責(zé)任護(hù)士協(xié)同醫(yī)生對患者進(jìn)行病情觀察、落實(shí)診療計(jì)劃。比如，對慢性心力衰竭利尿治療患者的容量、心室節(jié)律控制進(jìn)行一體化管理：對患者進(jìn)行容量狀態(tài)和淤血評估后，明確患者液體和鈉攝入限制管理要求，由責(zé)任護(hù)士每天精準(zhǔn)記錄患者的出入量、觀察患者心律變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，使醫(yī)護(hù)同步掌握患者病情，然后根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整利尿劑量及洋地黃類藥物的應(yīng)用，從而有效避免患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂及洋地黃中毒。(3)交接班、病情觀察一體化。醫(yī)護(hù)一起查房，同時(shí)進(jìn)行晨晚交接班，共同評估患者的病情和轉(zhuǎn)歸，適時(shí)調(diào)整治療方案。責(zé)任護(hù)士及時(shí)追蹤患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并向主管醫(yī)生反饋，醫(yī)護(hù)共同討論出現(xiàn)病情變化或與預(yù)期治療效果有差異的患者情況，改善治療方案、精心治療患者，直至患者好轉(zhuǎn)或治愈出院；對疑難和危重患者，醫(yī)護(hù)共同討論、進(jìn)行多學(xué)科會診，提出護(hù)理難點(diǎn)及重點(diǎn)，對責(zé)任護(hù)士未掌握的知識點(diǎn)由醫(yī)生給予講解，從而促進(jìn)護(hù)士提高理論知識，豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。(4)心理護(hù)理及健康宣教一體化。慢性心力衰竭患者病程長，反復(fù)住院，患者及家屬極易產(chǎn)生焦慮心理?；颊呷朐汉螅t(yī)護(hù)一體化小組及時(shí)對患者進(jìn)行初步的心理評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)請心理醫(yī)生給予干預(yù)治療；患者住院期間，醫(yī)護(hù)共同對患者進(jìn)行個(gè)性化疾病相關(guān)知識及居家自我管理宣講，為患者建立微信交流群，出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，指導(dǎo)患者進(jìn)行居家容量管理及藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 在患者出院當(dāng)天，采用施小青等[5]研制的自我管理量表對兩組患者進(jìn)行評分。量表包含4個(gè)維度，20個(gè)條目，按照Likert分級法計(jì)分，1、2、3、4分分別對應(yīng)從不、有時(shí)、經(jīng)常及總是，總分80分，患者評分越高表示其自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.2 醫(yī)護(hù)滿意度 在患者出院當(dāng)天，采用科室自制的醫(yī)護(hù)滿意度調(diào)查問卷就患者對醫(yī)生、護(hù)士提供的醫(yī)護(hù)服務(wù)滿意情況進(jìn)行調(diào)查。

1.3.3 治療效果 比較兩組患者的平均住院時(shí)間、住院期間電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的自我管理能力評分及醫(yī)護(hù)滿意度比較 試驗(yàn)組患者的自我管理能力評分以及對醫(yī)生護(hù)士所提供的醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的自我管理能力評分及醫(yī)護(hù)滿意度比較 [n(%),x±s]

2.2 兩組患者的平均住院時(shí)間及電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒情況比較 試驗(yàn)組患者的平均住院時(shí)間顯著短于對照組，電解質(zhì)紊亂及洋地黃中毒的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的平均住院治療時(shí)間及電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒發(fā)生情況比較 [n(%),x±s]

3 討 論

醫(yī)護(hù)一體化模式是指醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任的情況下，通過溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，共同分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的一種模式。如何對心力衰竭患者進(jìn)行規(guī)范的診療及管理，如何優(yōu)化管理模式，是一件值得探索的事情。醫(yī)護(hù)一體化管理模式和傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)平行管理模式比較，具有比較鮮明的優(yōu)勢。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式是一種新型的護(hù)理管理模式，能顯著提高慢性心力衰竭患者的自我管理能力。患者實(shí)施自我管理的首要前提是掌握疾病的相關(guān)理論知識[6-7]。在本研究中，試驗(yàn)組患者從進(jìn)入病區(qū)開始，醫(yī)師護(hù)士一起參與整個(gè)診療活動(dòng)，共同制訂康復(fù)計(jì)劃，告知患者病因、治療方法及自我管理的重要性；在整個(gè)診療過程中，在充分了解患者病情的前提下，醫(yī)護(hù)一起給予患者針對性健康教育。慢性心力衰竭患者的發(fā)病率及控制率是臨床亟待解決的難點(diǎn)，而患者的治療依從性是改善其生活質(zhì)量的重要影響因素，加強(qiáng)對患者進(jìn)行飲食、用藥、鍛煉等監(jiān)督指導(dǎo)，對改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均具有重要的意義[8]。本研究結(jié)果顯示，對患者實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式干預(yù)，能顯著提高患者自我管理能力。

醫(yī)護(hù)一體化管理模式是醫(yī)護(hù)深度合作的新模式，能極大提高醫(yī)護(hù)工作效率；科室醫(yī)護(hù)關(guān)系團(tuán)結(jié)融洽可顯著提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科向良性發(fā)展，使患者更多獲益[9-14]。本研究結(jié)果顯示，采用醫(yī)護(hù)一體化管理模式管理患者，能縮短患者的住院時(shí)間，顯著提高患者對醫(yī)護(hù)的認(rèn)可度。心力衰竭患者大部分病情復(fù)雜、個(gè)體差異大、治療時(shí)間長，治療過程中容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等并發(fā)癥，在整個(gè)治療過程中，需要時(shí)刻關(guān)注生命體征、出入量及實(shí)驗(yàn)室檢查的各項(xiàng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式管理，醫(yī)護(hù)作為一個(gè)整體去關(guān)注患者的病情變化，能更好地互相協(xié)作、溝通，及時(shí)調(diào)整治療方案，從而縮短住院治療時(shí)間[15]。在患者出院后，醫(yī)護(hù)作為一個(gè)整體對患者進(jìn)行電話隨訪及智慧醫(yī)院隨訪，共同對患者進(jìn)行居家飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，能顯著提高患者的居家生活質(zhì)量，提高患者及其家屬對醫(yī)護(hù)的認(rèn)可度[16]。

心力衰竭患者的治療和管理是一項(xiàng)復(fù)雜及漫長的過程，我國心力衰竭患者基數(shù)大，規(guī)范患者住院期間的評估及治療，做好患者住院期間的管理工作，提高出院后患者的自我管理水平，對縮短患者住院時(shí)間、減少患者住院次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量都具有極大的意義。對心力衰竭患者實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化模式干預(yù)，可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的合作，提高護(hù)士的精細(xì)護(hù)理能力，提高患者的自我管理能力，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。