陶揚 李海燕 徐慶 劉釗 張永 劉英華

摘 要：目的：探索基于患者問卷自評方式的快捷、準(zhǔn)確的適用冠心病患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良評估的信息化工具。方法：選擇心內(nèi)科患者150名，分別采用臨床營養(yǎng)師面對面評估和患者自評軟件系統(tǒng)進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風(fēng)險篩查，通過比較兩種方法，以檢驗該自評系統(tǒng)篩查營養(yǎng)風(fēng)險和診斷營養(yǎng)不良的效力，評價該軟件在冠心病患者人群中的適用性。結(jié)果：兩種調(diào)查方式在膳食營養(yǎng)評估方面對主食攝入、粗糧攝入、蔬菜攝入、葉菜攝入、肉類攝入、魚蝦攝入、雞蛋攝入、堅果攝入、大豆攝入和烹調(diào)油攝入結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。自評軟件結(jié)果顯示，患有營養(yǎng)風(fēng)險患者比例較營養(yǎng)師評價的比例偏高，但結(jié)果不具有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：冠心病患者營養(yǎng)自評系統(tǒng)可以較好地反應(yīng)患者的膳食攝入和營養(yǎng)風(fēng)險情況。

關(guān)鍵詞：自評軟件;營養(yǎng)風(fēng)險篩查;膳食調(diào)查

循證研究發(fā)現(xiàn)，給予有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持，患者可以獲得包括減少感染、縮短住院天數(shù)等良好的臨床結(jié)局，而如果營養(yǎng)篩查是正常的患者，給予營養(yǎng)支持則是浪費資源，又不能獲得改善的臨床結(jié)局[1-5]。冠心病是心血管疾病中較常見的一種疾病，在臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛或心肌梗塞[6]。根據(jù)《2019年中國心血管病報告》[7]統(tǒng)計，我國冠心病患病人數(shù)1 100萬左右。冠心病的發(fā)生發(fā)展與營養(yǎng)關(guān)系密切，冠心病患者的營養(yǎng)狀況更是關(guān)系到心功能的維持、心血管事件的發(fā)生等[8-9]。既往的通用營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估工具對于營養(yǎng)不足患者的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良較為敏感，但對于部分營養(yǎng)過剩型營養(yǎng)不良并不適用，而流行病學(xué)調(diào)查提示多數(shù)冠心病患者存在營養(yǎng)過剩型營養(yǎng)不良[10]，采用通用的篩查和評估工具進行評價敏感性較差。目前對于冠心病患者中存在的營養(yǎng)過剩型營養(yǎng)不良的篩查評估工具的缺失，直接制約了此種類型患者的營養(yǎng)干預(yù)工作，現(xiàn)有的篩查和評估量表基本都是針對所有疾病人群的[11-12]，尚無專門針對冠心病患者的相關(guān)方法和工具。另一方面，現(xiàn)有的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評估操作較為繁瑣，需要專業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)后方可完成，并且篩查和評估結(jié)果與操作者的專業(yè)水平及操作準(zhǔn)確度關(guān)系密切，容易出現(xiàn)漏診和誤診[13-15]。因此，亟待開發(fā)出針對冠心病患者的簡單快捷且科學(xué)規(guī)范的專門營養(yǎng)篩查和評估工具。針對這些問題，本課題組前期通過綜合比較目前國內(nèi)外較為肯定和廣泛應(yīng)用的各種篩查工具優(yōu)劣，并結(jié)合冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的特點研制開發(fā)了醫(yī)鳴冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估軟件（V1.0），該評價模型基于患者問卷自評的方式，所設(shè)問診項目充分考慮冠心病患者營養(yǎng)需求的特點，理論上可較快捷準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不足型以及營養(yǎng)過剩型兩種類型的營養(yǎng)不良，對于及早介入這類疾病人群的營養(yǎng)干預(yù)，改善其臨床結(jié)局具有重要意義。本研究所進行的測試是為了檢驗其篩查營養(yǎng)風(fēng)險和診斷營養(yǎng)不良的效力，評價該軟件在冠心病患者人群中的適用性。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2020年10月—2021年1月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科新入院24 h內(nèi)且確診冠心病患者。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～85周歲;（2）排除近兩年內(nèi)有手術(shù)史、腫瘤史或涉及腹部的外傷史者;（3）排除其他慢性病，如糖尿病、慢性腎功能不全等;（4）排除具有任何研究者認(rèn)為不適合研究的因素者。該研究經(jīng)過了解放軍總醫(yī)院倫理委員會的審批，倫理批準(zhǔn)號：S2020-155-01。所有研究對象均簽署知情同意書，自愿接受各種測量和調(diào)查。

1.2 設(shè)計自評軟件系統(tǒng)

綜合國內(nèi)外較為肯定和廣泛應(yīng)用的各種篩查工具，并結(jié)合冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的特點，研制開發(fā)了醫(yī)鳴冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估軟件，該評價軟件基于患者問卷自評的方式，主要包含一般信息、NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查信息、6分鐘步行試驗、各類食物攝入頻率半定量測定和患者對疾病膳食的認(rèn)知情況。其中需要輸入的信息主要為個人信息，例如身高、體重，其余均為勾選內(nèi)容，在膳食攝入部分還配有采用雙手輔助估計膳食攝入量的圖片。本軟件主要旨在評價患者膳食模式的均衡性和患者營養(yǎng)風(fēng)險。該軟件系統(tǒng)由北京醫(yī)鳴技術(shù)有限公司提供。

1.3 調(diào)查方法

入選患者分別采用自評調(diào)查系統(tǒng)以及營養(yǎng)師面對面調(diào)查方法進行平行調(diào)查，分別進行營養(yǎng)風(fēng)險及膳食攝入量以及營養(yǎng)評估。

1.3.1 自評系統(tǒng)調(diào)查 患者通過在醫(yī)院部署的醫(yī)鳴冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估軟件觸屏臺式機，刷身份證后進行個人信息和膳食攝入信息的錄入，調(diào)查結(jié)束后臺式機自動生成并打印出營養(yǎng)自評報告單，內(nèi)容包括：個人基本信息、推薦營養(yǎng)攝入量、營養(yǎng)膳食測評結(jié)果、相對應(yīng)的膳食建議和一日食譜列舉。

1.3.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查及膳食調(diào)查 由兩位接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的營養(yǎng)師面對面對患者采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS2002）進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[16]，主要包含疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況受損程度及年齡評分，其中總分≥3分者具有營養(yǎng)風(fēng)險。膳食調(diào)查采用膳食史輔以24 h膳食回顧調(diào)查患者的各類食物攝入數(shù)量，并采用食物交換份法粗略估計每天總能量攝入和三大供能物質(zhì)攝入。

1.4 指標(biāo)測定

1.4.1 人體測量指標(biāo) 身高由患者入院時自行報告，體重為調(diào)查病區(qū)同一體重秤稱量，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。按照我國成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)[17]：BMI<18.4 kg/m2為消瘦、18.5～23.9 kg/m2為正常、24.0～27.9 kg/m2為超重、≥28.0 kg/m2為肥胖。由同一位臨床營養(yǎng)師采用塑料皮尺測定腰臀圍，腰圍為臍上1 cm水平1周圍度，臀圍為臀部最突出部位水平1周圍度。按照2013年版《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—成人體重判定》（標(biāo)準(zhǔn)號WS/T 428-2013）[17]，男性腰圍≥90 cm、女性≥85 cm為中心性肥胖。

1.4.2 六分鐘步行試驗 測定患者在病區(qū)平直走廊里盡可能快走6 min的步行距離，用以測評患者心臟功能及日常生活能力的指標(biāo)。

1.4.3 體成分分析 采用BODYSTAT QuadScan 4000型便攜式人體成分分析儀（英國BODYSTAT有限公司），輸入患者性別、年齡、活動程度、身高、體重、腰圍和臀圍的數(shù)值，通過多頻電阻抗檢測患者身體總水分、總脂肪、體脂率、去脂體重、基礎(chǔ)代謝率和全身相位角。

1.4.4 生化檢驗、血常規(guī)等指標(biāo) 患者入院后抽血后交由生化、檢驗科室常規(guī)檢測血常規(guī)、血轉(zhuǎn)氨酶、血白蛋白、血糖、血脂、血肌酐和尿素氮等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用StataSE15統(tǒng)計軟件與原始數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s 表示，符合方差齊性的資料采用t檢驗進行兩組間比較，方差不齊的資料采用校正過的t檢驗進行兩組間比較。不符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25百分位數(shù)，75百分位數(shù)）表示，兩組間比較采用曼-惠特尼U檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于本試驗所需樣本量，采用StataSE15中的單樣本比例檢驗計算。據(jù)2018年北京多中心三甲醫(yī)院調(diào)查冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率P0為23%[18]，α為0.05，β為0.2，欲檢驗P1與P0之間至少10%的差異，得出樣本量至少為149例。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

本研究共調(diào)查150例心血管內(nèi)科住院患者，其中男性99例（66%）、女性51例（34%），年齡（63.6±8.9）歲，身高（167.0±8.4）cm，體重（70.3±12.0）kg，腰圍（94.6±9.4）cm，臀圍（101.5±5.9）cm。男性中按BMI提示超重/肥胖患者占74.8%、女性中BMI提示超重/肥胖患者占33.3%，按腰圍診斷中心肥胖患者均高于非中心肥胖患者。6分鐘步行試驗中男性和女性分別有26.3%和27.4%的患者心功能有一定的減退。體成分分析顯示，男性體脂率中位數(shù)及四分位間距為20.9%（15.3%，25.0%），女性體脂率中位數(shù)及四分位間距為30.6%（28.1%，37.1%）;男性全身相位角中位數(shù)及四分位間距為8.1°（6.4°，10.6°），女性全身相位角中位數(shù)及四分位間距為9.0°（5.7°，14.5°）?；颊哐Ｒ?guī)及生化指標(biāo)詳見表1。

2.2 兩種調(diào)查方法膳食營養(yǎng)攝入量的比較

由于自評軟件部分食物種類的攝入量是簡化范圍的選項，其中包括主食、蔬菜和烹調(diào)油攝入量，例如主食攝入量的選項為“小于150 g”“150～350 g”“大于350 g”，其余食物種類均調(diào)查的是交換份數(shù)，對于攝入量為分類變量的，在計算時統(tǒng)一固定為一個攝入量，例如主食攝入“小于150 g”統(tǒng)一為攝入125 g，主食攝入為“150～350 g”統(tǒng)一規(guī)定為攝入250 g，“大于350 g”統(tǒng)一規(guī)定為攝入375 g。根據(jù)軟件統(tǒng)計的食物攝入量或是臨床營養(yǎng)師膳食調(diào)查攝入量，配合食物交換法粗略估計能量及三大營養(yǎng)素攝入量（表2）。比較患者自評軟件結(jié)果和營養(yǎng)師詢問患者飲食情況分析顯示，總能量和三大營養(yǎng)素攝入量用兩種方法調(diào)查的結(jié)果均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 兩種調(diào)查方法膳食攝入來源的比較

比較患者自評軟件結(jié)果和營養(yǎng)師詢問患者飲食情況分析顯示，兩種方式對主食攝入、粗糧攝入、蔬菜攝入、葉菜攝入、肉類攝入、魚蝦攝入、雞蛋攝入、堅果攝入、大豆攝入和烹調(diào)油攝入均無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。飲食調(diào)查顯示80.7%～88.0%的患者每天攝入150～350 g主食，67.3%～73.3%患者每天攝入少量粗糧，僅有13.3%～21.3%患者每天攝入粗糧為主食的一半或者更多。34.0%～35.3%患者每天攝入蔬菜介于0.25～0.5 kg之間，56.0%～60.0%患者每天攝入500 g或是更多蔬菜，78.0%～90%患者攝入葉菜的量占全部蔬菜的一半或是更多。所調(diào)查患者每天肉類攝入的中位數(shù)為75 g，魚蝦攝入的中位數(shù)為14～25 g，雞蛋攝入中位數(shù)為50 g，堅果攝入的中位數(shù)為4～5 g，大豆攝入的中位數(shù)為8～12 g。有35.3%～38.0%的患者每天攝入烹調(diào)油介于25～35 g，52.7%～59.3%的患者每天攝入超過35 g烹調(diào)油（表3）。

2.4 兩種調(diào)查方法營養(yǎng)篩查結(jié)果的比較

比較患者自評軟件結(jié)果和營養(yǎng)師應(yīng)用風(fēng)險篩查結(jié)果顯示，11.3%～22.0%的患者具有營養(yǎng)風(fēng)險，自評軟件結(jié)果顯示患有營養(yǎng)風(fēng)險患者比例較營養(yǎng)師評價的比例偏高，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異（表4）。

2.5 兩種調(diào)查方法營養(yǎng)評估結(jié)論的比較

根據(jù)年齡、身高和體重帶入Harris-Benedict公式計算出的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），比較自評軟件或營養(yǎng)師調(diào)查的能量攝入評出營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩的比率，若患者調(diào)查的攝入能量低于BEE，則判斷為攝入能量不足，若女性攝入能量大于1.3倍BEE或男性攝入大于1.5倍BEE則判斷為攝入能量過剩。自評軟件或營養(yǎng)師調(diào)查的能量營養(yǎng)評出營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩的比率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（表5）。

2.6 兩種調(diào)查方法依從性的比較

患者自評軟件的耗時主要依賴于患者的文化程度、年齡和視力情況，在我們的調(diào)查過程中，所有150名患者平均耗時（15.7±2.7）min，相較于受訓(xùn)過后的營養(yǎng)師床旁膳食調(diào)查普遍長5～7 min。患者對于自我評價軟件的依從性和營養(yǎng)師床旁膳食調(diào)查依從性相當(dāng)，除了少數(shù)視力不佳或是閱讀理解有困難的患者需要陪床人員協(xié)助進行軟件自評，更傾向于選擇營養(yǎng)師床旁調(diào)查。對于自評軟件，護士可能需要對患者進行一些解釋，但基本上所有流程都由患者自行完成，護士對于自評軟件接受度高。相較于營養(yǎng)師到病房調(diào)查，自評軟件大大節(jié)省了營養(yǎng)師營養(yǎng)篩查和評估的時間，并且評估出來的結(jié)果和營養(yǎng)師的評估結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，營養(yǎng)師對于自評軟件接受度高。

3 討論

本調(diào)查研究顯示，自評軟件對于膳食攝入調(diào)查的準(zhǔn)確性和臨床營養(yǎng)師調(diào)查結(jié)果總體來說無明顯差異，兩者調(diào)查的能量及三大營養(yǎng)素攝入量具有可比性，各種食物種類的攝入量也具有可比性?；颊邔θ~菜攝入和烹調(diào)油攝入量估計稍低于營養(yǎng)師評估量，但在估計主食攝入、粗糧攝入、葉菜攝入量又多于營養(yǎng)師評估量，究其原因可能為患者對于食物分類概念的理解和營養(yǎng)師的理解存在差異，另外營養(yǎng)師調(diào)查攝入量是對具體的份量估計，而自評軟件對這幾類食物的估計為三個依次遞增數(shù)量的分類選項，所以在評估這些食物種類的攝入時，營養(yǎng)師會更客觀地比較實際調(diào)查攝入量得出結(jié)論，而患者可能會受平日所受營養(yǎng)理念、自身喜好的影響而得出不同結(jié)論。

此外，自評軟件納入有營養(yǎng)風(fēng)險的患者較營養(yǎng)師篩查的結(jié)果雖然整體來說不存在差異，但絕對人數(shù)偏多，由于年齡和疾病嚴(yán)重程度的評分相對固定，患者對于自身營養(yǎng)狀況受損程度（攝食量減少或體重減輕程度）估計較營養(yǎng)師更為嚴(yán)重，導(dǎo)致患者自評營養(yǎng)風(fēng)險分?jǐn)?shù)相對偏高。對于自評軟件來說，潛在假陽性的營養(yǎng)風(fēng)險可能會使?fàn)I養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險結(jié)果進行的營養(yǎng)評估工作增加，但總體來說患者自評極大降低了專業(yè)人員營養(yǎng)篩查的工作量，并且假陽性相對于假陰性來說更不容易漏篩存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者。

兩種方法對于攝入能量不足或是攝入能量過剩的評估結(jié)論無明顯差異，并且女性患者在使用兩種方法得出的評估結(jié)論上更相近，可能是因為女性在日常生活中常負(fù)責(zé)烹飪，對于對食物的估計較男性更有經(jīng)驗，所以和營養(yǎng)師的估計量更相近。另外，結(jié)果顯示，女性較男性有更多的能量過剩的情況，可能與設(shè)定的截點不同（男性攝入能量過剩的截點是基礎(chǔ)能量消耗乘以1.5，而女性是1.3）有關(guān)，但是日常生活中，的確是男性較女性能量消耗大。另外出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因可能是女性冠心病患者可能主要與能量攝入過量、肥胖有關(guān)系，而男性冠心病患者可能與其他損傷血管內(nèi)皮、升高血脂的危險因素有關(guān)，如吸煙、酗酒等，而和能量攝入過剩關(guān)系相對較弱。美國Framingham[19]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖對于女性發(fā)生心血管疾病的影響大于男性，分別增加64%和46%的風(fēng)險。但本研究的66.7%女性患者BMI均在正常范圍內(nèi)，由于本研究的局限性，無法進行因果關(guān)系的推斷，因此上述推想有待于更深入的研究予以驗證。

較年輕的患者對自評軟件的接受度高，老年患者可能會因為眼花看不清或是識字障礙而無法進行自評，需要看護者從旁協(xié)助。所提的問題越接近于口語化越能夠被患者理解，選項越簡單越容易輔助患者做出相應(yīng)的選擇，因此我們在設(shè)計膳食攝入調(diào)查時均將膳食攝入的量大致分為三個層次供患者選擇，所得的結(jié)果反映的膳食模式基本吻合營養(yǎng)師的專業(yè)調(diào)查，但不能像營養(yǎng)師的調(diào)查那樣可以精細(xì)到估計出每日攝入的能量。

總體來說，大部分冠心病患者在患病后有一定改善膳食的意識，主要表現(xiàn)為增加了粗糧和蔬菜的攝入，尤其是葉類菜的攝入，并相應(yīng)減少了主食和肉類的攝入，但仍有超過50%的患者每天攝入遠(yuǎn)超過推薦量的烹調(diào)油。在患者自評軟件中我們還通過3個選項（小于3 g、3～6 g、大于6 g）調(diào)查了患者的食鹽攝入量（結(jié)果未顯示），大部分患者表示知道患病后需要限鹽，但仍舊因為自身或是家人的口味烹飪時放鹽遠(yuǎn)超過推薦的每人每天6 g。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究設(shè)計的冠心病患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估軟件可以較好地反應(yīng)患者的膳食攝入和營養(yǎng)風(fēng)險情況，可作為單純性冠心病患者的自評和日常監(jiān)測營養(yǎng)狀況的工具，但對于合并其他慢性病等的冠心病人群，由于生理狀態(tài)復(fù)雜，仍需專業(yè)營養(yǎng)師進行評估和判斷。因此有待于進一步研究探索適合更廣泛病種的營養(yǎng)篩查和評估工具，為維護和改善更多患者的營養(yǎng)狀態(tài)提供依據(jù)和途徑。

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Development and Validation of An Nutritional Self-Assessment Tool for Patients with Coronary Heart Disease

TAO Yang1，LI Hai-yan2，XU Qing1，LIU Zhao1，ZHANG Yong1，LIU Ying-hua1

（1Department of Nutrition，the First Medical Center of the Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China;2 Department of Cardiology，the First Medical Center of the Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China）

Abstract：Objective To develop and evaluate an electronical nutritional self-assessment tool to facilitate fast and accurate nutritional screening and nutritional assessment for patients with coronary heart disease.Method Totally 150 patients with coronary heart disease were recruited for the study.All nutritional screening and assessment procedures were conducted both by a trained dietitian face-to-face and by our electronical nutritional self-assessment tool in order to examine the validity of the developed tool and applicability in the targeted population.Result Theres no significant statistical difference between two methods in dietary survey and nutritional screening results.Conclusion The electronical nutritional self-assessment tool is promising for screening nutritional risk and assessing nutritional status in patients with coronary heart disease.

Keywords：self-assessment tool;nutritional screening;dietary survey