李清瀚，王海濤，王大麟

(北華大學臨床醫(yī)學院，吉林 吉林132000)

1 臨床資料

患者，男性，28歲，以“左髖部活動時疼痛9天”入院?；颊哂谌朐?天前自感左髖活動后疼痛，無明顯誘因，于外院拍片檢查后至我院進一步診治。既往于4歲時曾患化膿性腦膜炎，病程后發(fā)現聾啞。于入院10年前因外傷致左股骨頸骨折，于外院行左股骨頸空心釘內固定術。學齡前起(具體時間位置)走路跛行。其母為雙髖內翻畸形患者。?？撇轶w：行走左右搖擺、鴨型步態(tài)，左髖及大腿較對側稍腫脹，左下肢較右側短縮約1 cm，左大腿外側可見一縱行切口瘢痕，長約18 cm，雙側髖部皮膚無破潰、無瘀斑，皮溫不高。雙側髖關節(jié)壓痛陽性(+)，叩擊痛陽性(+)，雙髖活動時疼痛，髖關節(jié)活動度：左側：60°(屈曲)—5°(伸直)、5°(內收)—15°(外展)、0°(內旋)—20°(外旋)；右側：100°(屈曲)—10°(伸直)、15°(內收)—20°(外展)、15°(內旋)—25°(外旋)。雙側“4”字征陽性(+)，雙側Trendelenburg陽性(+)，雙下肢肌力及肌張力正常，感覺無異常，雙足背動脈搏動可觸及，生理反射正常引出，病理反射未引出。實驗室檢查未見異常。

影像學檢查：骨盆正位片、左股骨正側位片(圖1A、圖1B)示：①雙側髖關節(jié)內翻畸形，雙側頸干角呈銳角，左側頸干角約45°，右側頸干角約60°；②左側股骨頸陳舊性骨折；③雙側股骨頭及髖臼變形，左股骨頭密度減低；④左側股骨內固定術后。雙髖CT平掃+三維重建示：①雙側髖關節(jié)內翻畸形；②左側股骨頸陳舊性骨折；③雙側股骨頭及髖臼變形，左側股骨頭密度不均，內可見囊性低密度影；④左側股骨內固定術后。

圖1 (A 雙髖正位；B 左股骨正側位)

臨床診斷：①左側股骨頭壞死；②左側股骨頸陳舊性骨折；③雙側髖關節(jié)內翻畸形；④雙髖關節(jié)骨性關節(jié)炎；⑤左側股骨內固定術后。

明確診斷及完善檢查后，科內會診，討論如下：該患左側股骨頭壞死，股骨頸骨折內固定失效，保髖治療無意義，且髖臼變性，左下肢應行人工全髖關節(jié)置換術，恢復功能，糾正畸形。目前右下肢尚無癥狀，若同時行雙側人工髖關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷大、費用高、預后效果不可控，且患者年齡小，右髖部分功能尚可，可暫行保髖治療，待術后觀察右下肢情況決定后續(xù)治療方案。遂決定一期行左側股骨內固定取出，髖關節(jié)腔清理、頭頸切除，人工全髖關節(jié)置換術，術中選用假體柄為Wagner柄，術后左下肢較前延長3.5 cm。術后給與預防感染、保護胃黏膜、止血、止痛、補液對癥治療，指導患者肢體功能練習。術后第1天雙髖正位片(圖2)示：人工髖關節(jié)假體在位有效，位置佳，術后出現左側坐骨神經牽拉癥狀。

圖2 術后雙髖正位

2 討論

髖內翻畸形的定義標準是頸干角<110°，Fiorani G于1891年以“髖部彎曲”報導了第一例髖內翻病例并由Hofmeister在1934正式命名為髖內翻(Coxa Vara)[1]。髖內翻畸形的兩大因素是先天因素和后天因素。先天因素的確切病因和具體發(fā)病機制尚不詳，目前多認為與局部骨的發(fā)育異常、代謝、外傷、遺傳有關[2-4]。后天因素最主要的病因是股骨粗隆間骨折[5]，常發(fā)生于老年人。

伴有髖關節(jié)內翻的股骨頸陳舊性骨折通常是由于股骨頸骨折后的畸形愈合導致的患側髖關節(jié)內翻畸形，是成人髖內翻的主要病因。而本文所述患者雖然出現了成人髖內翻伴陳舊性股骨頸骨折，但其病因是在重度先天性髖內翻畸形的基礎上，外傷導致的股骨頸骨折。由于初次股骨頸骨折時患者年齡較小(約18歲)，首診醫(yī)院給予空心螺釘內固定手術處置，但術后發(fā)生了骨折不愈合。若排除過早負重、再次受外傷、營養(yǎng)不良等因素，該患者骨折不愈合的發(fā)生與骨折線長期受到剪切力有很大關系。作為連接骨折兩端的內固定，空心螺釘外側端受到的力是向上傳導、內側端受到的力是向下傳導的，而股骨頸骨折線是沿豎直方向走行的，這就使得在站立條件下骨折線將持續(xù)收到來自空心螺釘的剪切力，使骨折兩斷端長期處于分離趨勢，極有可能造成骨折不愈合。

該患者人工全髖關節(jié)置換術所選用的假體為Wagner柄。Wagner柄常用于髖關節(jié)翻修，而本文所述患者需要在安裝假體前行空心螺釘內固定取出術，取出后股骨近端可能出現伴有骨缺損的復雜畸形，而Wagner柄可以避開這些缺損與畸形，在裝配入骨髓腔后取得穩(wěn)定的固定效果，是該患人工全髖關節(jié)置換的良好選擇。但Wagner柄的下沉報道較多，根據Grünig等[6]的研究報告示，38例受訪者有16例在術后3個月內出現了<1 cm的下沉，但這種早期下沉未影響臨床治療效果。考慮到該患者較年輕，應長期隨訪，觀察假體柄的下沉情況，必要時考慮翻修。此外，該患者術后出現了坐骨神經牽拉癥狀，是由于患者術前內翻畸形嚴重(頸干角約45°)，在手術糾正髖內翻的方案中延長了下肢肢體，延長長度約為3.5 cm。有文獻報道下肢肢體一次性延長不易超過2.5 cm，若超出此長度，坐骨神經及股動脈過分牽拉的癥狀將極明顯[7]。對于發(fā)生的牽拉癥狀要做好正確的對癥治療與康復指導，避免患者出現恐懼性下肢活動障礙。