蓋銀玲，王媛媛，楊小春，朱莉萍，陳 妍

1 河北港口集團有限公司港口醫(yī)院血液透析科,河北 秦皇島 066000；2 河北省秦皇島市軍工醫(yī)院

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是臨床常見的慢性腎臟疾病，俗稱慢性腎炎，是由于勞累、病原體感染、異常應激反應、藥物毒性等多種原因導致的腎臟免疫性炎癥性疾?。?］。本病以水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能減退為主要臨床表現(xiàn)，且病情遷延，反復發(fā)作，如不能及時、有效治療可能發(fā)展為不可逆的腎功能衰竭［2-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學多應用控制血壓、限制蛋白攝入、降脂、抗水腫等方法降低蛋白尿，改善腎功能，但尚缺乏特效藥物，且長期應用西藥不良反應較多，停藥后易復發(fā)［4］。近年來，中醫(yī)藥在改善CGN患者腎功能、降低尿蛋白方面療效明顯，目前已成為CGN 治療的重要手段［5-6］。中醫(yī)理論認為CGN 的主要病機為脾腎虧虛，健脾益腎、消腫利濕為治療大法［7］。本研究探討芪實益腎方聯(lián)合纈沙坦治療CGN 的療效及對炎癥因子、腎纖維化指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年9月至2019年12月在河北港口集團有限公司港口醫(yī)院住院的CGN 患者104 例按照隨機數字表法分為兩組各52 例，治療組 中男31 例，女21 例；年齡34～69 歲，平均（42.8±9.5）歲；體質量48～86 kg，平均（66.7±10.3）kg；病程10個月至5年，平均（2.4±0.8）年；病變類型：普通型29 例，高血壓型16 例，腎病型7例；病情程度：輕度19 例，中度24 例，重度9 例。對照組中男33 例，女19 例；年齡32～68 歲，平均（42.3±9.7）歲；體質量46～89 kg，平均（67.4±10.1）kg；病程8 個月至5 年，平均（2.2±0.9）年；病變類型：普通型27 例，高血壓型17 例，腎病型8例；病情程度：輕度21 例，中度25 例，重度6 例。兩組患者年齡、性別、體質量、病程、病變類型及病情程度等基線資料均衡（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 納入標準1）符合中華中醫(yī)藥學會制定的原發(fā)性腎小球腎炎西醫(yī)診斷標準［8］；2）符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］中脾腎虧虛的中醫(yī)辨證標準；3）年齡30～70歲；4）入組前4周內未曾接受本病的相關治療；5）自愿參加本臨床試驗。

1.3 排除標準1）高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等所致的繼發(fā)性腎小球疾病或遺傳學腎小球腎炎；2）慢性腎盂腎炎；3）水電解質、酸堿平衡紊亂未得到有效控制；4）嚴重腎功能衰竭；5）合并腎臟解剖異常、腎積水、腎腫瘤、腎結石等其他腎臟疾??；6）合并心臟、肝臟嚴重器質性疾病或血液系統(tǒng)疾病；7）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組均給予抗感染、糾正水電解質失衡等基礎治療，對照組在基礎治療的同時口服纈沙坦膠囊（商品名：代文，北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H20040217）每次80 mg，每日1 次；治療組在對照組治療的基礎上予芪實益腎方，藥物組成：黃芪30 g，芡實20 g，白術20 g，山藥20 g，生地黃15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，丹參15 g，六月雪15 g，續(xù)斷15 g，川芎10 g，澤瀉10 g，蟬蛻10 g，半夏10 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分2 次溫服。兩組均以4 周為1 個療程，共治療2 個療程。治療期間兩組均規(guī)律作息，戒煙酒，限制鈉鹽攝入，給予低脂、優(yōu)質蛋白飲食，忌食辛辣、刺激性食物，避免勞累。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候評分［9］治療前后對兩組患者中醫(yī)證候（主癥：倦怠乏力、腰膝酸痛、水腫納呆；次癥：大便不成形、尿頻數、口淡不欲飲）進行量化評分，各癥狀根據程度分為無、輕度、中度、重度，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。

1.5.2 實驗室檢查治療前后抽取患者空腹靜脈血6 mL，并留取中段尿10 mL，離心半徑5 cm，3000 r/min 離心10 min，室溫下靜置60 min，取上清液置于-80℃冰箱內待測，應用日立7600 型全自動生化分析儀測定血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和24h尿蛋白定量（24Upro）；酶聯(lián)免疫法測定炎癥因子核轉錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及腎纖維化相關指標：轉化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、金屬蛋白酶組織抑制因子1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1）和纖維連接蛋白（fibronectin,FN），試劑盒均購自深圳精美生物制品有限公司；以上檢驗均由本院檢驗科完成。

1.5.3 療效標準參照文獻［9］制定療效評價標準，治愈：癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評分減少＞90%，尿蛋白轉陰或24Upro＜0.15 g；顯效：癥狀、體征明顯緩解，中醫(yī)證候評分減少≥75%，≤90%，24Upro為0.15～0.3 g；有效：癥狀、體征明顯減輕，中醫(yī)證候評分減少≥50%，＜75%，24Upro為0.3～1.5 g；無效：各項指標均未達到有效標準。

總有效率（%）=［（痊愈+顯效+有效）例數/總例數］×100%

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0 軟件分析數據，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 中醫(yī)證候評分治療后兩組患者主癥、次癥評分均降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。見表1—2。

表1 兩組患者治療前后主癥評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后主癥評分比較（±s）

組別對照組治療組t P例數52 52倦怠乏力（分）治療前3.98±0.52 4.06±0.57 0.748 0.456治療后2.71±0.44 1.82±0.36 11.289 0.000 t 13.445 23.960 P 0.000 0.000腰膝酸痛（分）治療前3.89±0.42 3.97±0.45 0.937 0.351治療后2.90±0.41 1.93±0.35 12.976 0.000 t 12.163 25.804 P 0.000 0.000水腫納呆（分）治療前5.02±0.70 5.11±0.73 0.642 0.523治療后3.03±0.42 1.87±0.34 15.480 0.000 t 17.579 29.013 P 0.000 0.000

2.2 腎功能治療后兩組患者Scr、BUN和24Upro均降低（P＜0.01），治療組低于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血Scr、BUN和24Upro比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血Scr、BUN和24Upro比較（±s）

組別對照組治療組tP例數52 52 Scr（μmol/L）治療前193.52±21.17 197.06±22.48 0.827 0.410治療后136.45±18.33 96.70±16.82 11.522 0.000 t 14.696 25.777 P 0.000 0.000 BUN（mmol/L）治療前10.62±3.06 10.89±3.14 0.444 0.658治療后7.05±1.81 5.34±1.56 5.161 0.000 t 7.241 11.415 P 0.000 0.000 24Upro（g）治療前2.32±0.46 2.39±0.51 0.735 0.464治療后1.51±0.33 1.02±0.27 8.287 0.000 t 10.318 17.120 P 0.000 0.000

2.3 炎癥因子與治療前比較，治療后兩組患者血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高（P＜0.01），與對照組治療后比較，治療組血清NF-κB、IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.01），IL-10水平升高，但低于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

表4 兩組治療前后NF-κB、IL-6、IL-10、TNF-α比較（±s）

組別對照組治療組t P例 數 5 2 52 NF-κB（pg/mL）治療前3.31±0.78 3.43±0.81 0.770 0.443治療后2.59±0.60 1.98±0.48 5.725 0.000 t 5.276 11.105 P 0.000 0.000 IL-6（pg/mL）治療前58.20±9.83 61.05±9.94 1.470 0.145治療后29.51±6.84 17.66±4.15 10.681 0.000 t 17.276 29.048 P 0.000 0.000 IL-10（pg/mL）治療前0.47±0.14 0.45±0.16 0.678 0.499治療后0.81±0.24 0.65±0.18 3.846 0.000 t 5.989 8.824 P 0.000 0.000 TNF-α（pg/mL）治療前12.90±3.56 13.04±3.63 0.199 0.843治療后5.36±1.54 3.42±0.95 7.731 0.000 t 14.018 18.488 P 0.000 0.000

2.4 腎纖維化相關指標與治療前比較，治療后兩組患者血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平降低（P＜0.01），與對照組治療后比較，治療組血清TGF-β1、TIMP-1、FN平降低更明顯（P＜0.01）。見表5。

表2 兩組患者治療前后次癥評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后次癥評分比較（±s）

組別對照組治療組t P例數52 52大便不成形（分）治療前1.48±0.29 1.51±0.28 0.538 0.593治療后1.03±0.34 0.74±0.21 5.233 0.000 t 7.262 15.864 P 0.000 0.000尿頻（分）治療前2.09±0.38 2.04±0.33 0.716 0.475治療后1.29±0.31 0.77±0.25 9.416 0.000 t 11.763 22.121 P 0.000 0.000口淡不欲飲（分）治療前2.48±0.42 2.50±0.44 0.237 0.813治療后1.30±0.29 0.82±0.22 9.509 0.000 t 16.672 24.627 P 0.000 0.000

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清TGF-β1、TIMP-1、FN水平比較（±s）

組別對照組治療組t P例數52 52 TGF-β1（ng/mL）治療前226.72±23.48 230.19±28.60 0.676 0.500治療后158.83±16.06 107.21±14.77 17.060 0.000 t 17.210 27.551 P 0.000 0.000 TIMP-1（μg/mL）治療前1.69±0.38 1.71±0.40 0.261 0.794治療后1.41±0.34 1.16±0.28 4.093 0.000 t 3.960 8.123 P 0.000 0.000 FN（mg/L）治療前231.16±21.55 234.88±23.09 0.849 0.398治療后146.20±12.05 113.29±10.44 14.885 0.000 t 24.814 34.601 P 0.000 0.000

2.5 臨床療效治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.283，P=0.022），見表6。

表6 兩組臨床療效比較

3 討論

CGN 好發(fā)于青、中年男性，以水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能進行性減退為主要臨床表現(xiàn)，是終末期腎功能衰竭發(fā)生的主要原因［10-11］。CGN 的病理進展中腎小球濾過率逐漸增加，蛋白不斷隨尿液排出體外，機體逐漸呈現(xiàn)負氮平衡狀態(tài)，從而出現(xiàn)低蛋白血癥、血壓升高、水腫等情況，慢性炎癥損傷可增加腎小球血管通透性，在CGN 的疾病進展中發(fā)揮重要作用［12-13］。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1 受體的結合而促進血管擴張、降低血壓，從而改變腎小球濾過膜孔徑，減少尿蛋白滲出，保護腎臟功能［4］。但纈沙坦無法控制蛋白尿，也不能完全逆轉CGN 病情進展。

中醫(yī)學認為CGN 屬“腰痛”“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇，患者多先天稟賦不足，復感外邪，或飲食不節(jié)，情志過極，致毒、瘀、濕邪聚集，阻塞經絡，損及脾腎，脾虛則土不制水，腎虛則水無所主而妄行，脾失運化，腎失開闔，三焦氣化不利而發(fā)諸證?！吨T病源候論》中記載：“水腫無不由脾虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而周身腫滿”。故本病以脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標，為本虛標實之證，中醫(yī)治療應以健脾益腎、清熱解毒、利濕消腫為主。芪實益腎方中黃芪、芡實、山藥健脾益腎，固精益氣；白術、茯苓健脾燥濕，利水消腫，并助黃芪、芡實補氣健脾；川斷補益腎氣；川芎、丹參活血化瘀；川牛膝活血、利尿，并引藥下行，直達病所；六月雪、生地黃、蟬蛻清熱利濕，涼血解毒；半夏、澤瀉化濕利水；甘草益氣和中，調和諸藥。全方補瀉結合，共奏健脾益腎、清熱利濕、化瘀解毒之功。研究表明，黃芪的有效成分黃芪甲苷可抑制Toll樣受體4（toll like receptors-4，TLRs4）/NF-κB信號通路，影響基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、金屬蛋白酶組織抑制因子1 高表達，對系膜增生性腎小球腎炎大鼠腎功能具有保護作用［14-15］。而芡實可下調糖尿病腎病大鼠腎組織MMP-9、TIMP-1 表達，從而減輕腎小球硬化，減少蛋白尿，保護腎功能［16］；丹參提取物可減輕系膜增生性腎小球腎炎大鼠炎癥反應和系膜增生性病變，保護腎組織，修復大鼠腎功能［17-18］。本研究結果發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)證候評分、腎功能改善優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組，提示芪實益腎方聯(lián)合纈沙坦能更有效改善患者中醫(yī)證候，保護腎功能，提高療效。

CGN 是一種免疫介導的炎癥反應性疾病，多種促炎、抗炎因子參與本病的發(fā)生和進展。TNF-α主要是由巨噬細胞產生的一種促炎因子，可誘導其他炎癥因子的分泌和聚集，擴大炎癥反應，IL-6是由單核細胞、巨噬細胞或活化的T 淋巴細胞分泌的一種促炎因子，在腎功能受損狀態(tài)下呈高表達；IL-10 是由成纖維細胞和單核細胞分泌的抗炎因子，可抑制TNF-α、IL-6 等促炎因子的合成和分泌，減輕腎小球炎癥損傷，抑制系膜細胞增生［19］。NF-κB 可參與多種炎癥因子、趨化因子和黏附因子的轉錄，在機體的免疫炎癥反應中發(fā)揮重要作用，NF-κB 信號通路激活和下游炎癥因子的異常表達是CGN 發(fā)生的重要機制［20］。腎纖維化是CGN 病情進展中的重要環(huán)節(jié)，包括TGF-β1、TIMP-1、FN 在內的多種纖維化因子參與了該病理進程［21］，TIMP-1 是基質金屬蛋白酶特異性抑制劑之一，其含量升高可促進炎癥反應遞質的浸潤和轉移，促進腎間質纖維化［22］。FN 是腎小球細胞外基質的重要組成部分，也是腎間質纖維化的重要指標，其含量降低可有效延緩纖維化進展［23］。TGF-β1可誘導內源性結締組織生長因子表達，并經下游分子調節(jié)FN 功能，共同發(fā)揮致纖維化作用［24］。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后血清NF-κB、IL-6、TNF-α、TGF-β1、TIMP-1、FN 水平低于對照組，IL-10 水平治療后高于治療前但治療組治療后低于對照組，提示芪實益腎方聯(lián)合纈沙坦可能通過抑制NF-κB 信號通路激活調節(jié)促炎、抗炎因子的表達，減輕腎組織炎癥損傷，減輕腎組織纖維化，延緩病情進展。

綜上所述，芪實益腎方聯(lián)合纈沙坦可減輕CGN 患者炎癥損傷和腎組織纖維化，保護腎功能，改善患者中醫(yī)證候。但芪實益腎方聯(lián)合纈沙坦治療CGN 的療效及具體機制有待于擴大樣本量進一步驗證。