趙 軍，師建平

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（nontraumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）早期保守治療方法較多，但尚缺乏一種成熟有效的治療方法。由于其病因病機(jī)不確定，前期NONFH 的治療還未找到一種安全、有效、無創(chuàng)的方法。前期研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥通過整體法則防治股骨頭壞死顯示出了一定優(yōu)勢［1-2］。本研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度對NONFH進(jìn)行研究，確定高危體質(zhì)類型，對NONFH 的防治提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2011 年1 月至2013 年3 月在內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的179 例NONFH 患者作為病例組，年齡18～60歲，平均48.8歲，無其他與NONFH 相關(guān)疾病史，經(jīng)影像學(xué)及病理檢測證實(shí)為NONFH。隨機(jī)選取無血緣關(guān)系的健康志愿者309 例作為對照組，年齡20～60 歲，平均46.3 歲，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)無NONFH。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006 年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的股骨頭壞死診斷與治療專家建議［3］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》修訂版。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者（包括接受手術(shù)或中醫(yī)藥對癥治療者）；2）年齡18～60歲；3）愿意接受本調(diào)查研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者；2）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)或不能接受本治療方法者；3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖臼發(fā)育不良、股骨頭骨骺滑脫癥、骨性關(guān)節(jié)炎等患者；4）合并嚴(yán)重內(nèi)臟病變或其他嚴(yán)重代謝異常疾病及骨腫瘤患者；5）精神病患者、智力障礙者；6）正在參加其他臨床試驗者；7）非呼和浩特市本籍貫患者；8）呼和浩特市本籍，但在外生活超3 年及以上者。

1.5 中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標(biāo)準(zhǔn)按照中華中醫(yī)藥學(xué)會2009 年4 月9 日頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，9 種中醫(yī)體質(zhì)類型分別是：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。詢問患者判定表全部問題，每一問題均按5 級評分，計算原始分和轉(zhuǎn)化分，按標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。原始分=各個條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=［（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）］×100。平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其余8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

1.6 調(diào)查內(nèi)容調(diào)查項目包括中醫(yī)體質(zhì)類型以及年齡、性別、初潮年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）等一般情況。調(diào)查員在調(diào)查之前參加關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)的學(xué)習(xí)，掌握調(diào)查所需知識。采用規(guī)范語言告知參與調(diào)查對象本調(diào)查的目的及注意事項，簽署《病例研究知情同意書》。詢問、記錄患者一般資料、?？瀑Y料，行體格檢查并記錄檢查結(jié)果。調(diào)查結(jié)束后復(fù)核、整理原始資料，填補(bǔ)缺、漏項以確保準(zhǔn)確、完整，剔除不合格調(diào)查表，及時把調(diào)查所得數(shù)據(jù)輸入應(yīng)用Excel軟件建立的數(shù)據(jù)庫。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 17.0 軟件分析數(shù)據(jù)，分別采用t檢驗（服從正態(tài)分布）、χ2檢驗。通過Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，計算比值比（OR），估計各危險因素與NONFH的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況病例組179 例中男113 例（63.1%），女66 例（36.9%），對照組309 例中男200例（64.7%），女109 例（35.3%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.126b，P=0.723＞0.05）。病例組與對照組年齡、BMI 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明年齡、BMI與NONFH發(fā)病具有相關(guān)性。見表1。

表1 兩組年齡和BMI分布情況

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布情況氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)病例組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明這5 種體質(zhì)與NONFH 發(fā)病相關(guān)。平和質(zhì)病例組低于對照組（P＜0.05），陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和特稟質(zhì)均與NONFH 的發(fā)生無相關(guān)性。Logistic 回歸分析顯示，男性、年齡、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為NONFH的危險因素。見表2—4。

表3 與NONFH發(fā)病無關(guān)體質(zhì)

表4 Logistic回歸分析相關(guān)危險因素

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病具有相關(guān)性，許多相關(guān)疾病發(fā)生的“共同土壤”在于其體質(zhì)基礎(chǔ)，體質(zhì)狀態(tài)決定發(fā)病與否以及發(fā)病的傾向性。本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI 與NONFH 發(fā)病具有相關(guān)性；NONFH 的主要體質(zhì)影響因素是氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)及氣郁質(zhì)。

年齡是本病的高危因素。在病例組中年齡構(gòu)成為21～30 歲（22 例，12.3%），31～40 歲（41 例，22.9%），41～50 歲（63 例，35.2%），51～60 歲（53例，29.6%）。由于在病例納入標(biāo)準(zhǔn)中設(shè)定了18～60 歲的區(qū)間，且收集到的年齡數(shù)據(jù)并不能完全反映真實(shí)的發(fā)病年齡。所以還需進(jìn)一步探討發(fā)病年齡作為單一因素與NONFH 的關(guān)系。BMI 與NONFH也具有相關(guān)性，研究證實(shí)肥胖通過生物力學(xué)、內(nèi)分泌等與NONFH 的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，BMI 與NONFH 發(fā)病具有相關(guān)性，但不是高危因素，BMI 是判斷是否肥胖或超重的標(biāo)準(zhǔn)之一，肥胖會導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積，破壞脂代謝平衡，異常增多的游離脂肪酸可造成血管損傷，破壞股骨頭局部血運(yùn)。另外，體內(nèi)異常增多的脂肪細(xì)胞使髓腔壓力增大，破壞成骨破骨平衡，造成股骨頭局部骨細(xì)胞機(jī)械性與生物性的雙重破壞，同時過重的體質(zhì)量也會加大對髖關(guān)節(jié)的磨損，加速股骨頭的病理改變。但本研究顯示BMI 并不作為單一因素對NONFH 的發(fā)病產(chǎn)生影響，而是與其他因素協(xié)同作用產(chǎn)生影響，這需進(jìn)一步研究找到潛在的危險因素。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NONFH 的病因病機(jī)主要包括瘀、痰、虛3 個方面，其中血瘀、痰濕為實(shí)、為標(biāo)；脾腎兩虛、氣血虧虛為本。其臨床證型分為脈絡(luò)瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、肝腎不足等。體質(zhì)作為疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后起主導(dǎo)作用。本研究調(diào)查的NONFH 患者的體質(zhì)特點(diǎn)符合NONFH 病機(jī)規(guī)律，說明氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)及氣郁質(zhì)對NONFH 病存在傾向性和易患性。

氣虛體質(zhì)屬虛性體質(zhì)。主要特征為元?dú)獠蛔?，出現(xiàn)疲乏、氣短、自汗等氣虛表現(xiàn)。氣虛體質(zhì)者肺臟和脾臟功能弱。本研究患者均來自呼和浩特本地，呼和浩特海拔較高（平均1000 米），天氣常年寒冷干燥，此種氣候易傷肺，引起肺氣虛，可致衛(wèi)表不固，臟腑功能失調(diào)，低氣壓、低氧分壓使該區(qū)人群長期處于相對缺氧狀態(tài)，宗氣生成不足。本研究發(fā)現(xiàn)病例組與對照組中氣虛質(zhì)占比最高，可能與地域環(huán)境密切相關(guān)［4-5］。此外，本研究患者多從事農(nóng)業(yè)等重體力勞動，在此種氣候條件下長期從事體力勞動，勞力過度，可加速正氣損耗，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行緩慢，同時，長期重體力勞動也可增加股骨頭局部的載荷，加之氣虛質(zhì)引起氣血運(yùn)行不暢及氣血不足，使股骨頭局部失養(yǎng)發(fā)生壞死。本研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)較非氣虛質(zhì)多161.7%的可能性患NONFH。王琦［6］對我國18805 例成年人中醫(yī)體質(zhì)類型與超重和肥胖關(guān)系的Logistic回歸分析研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)是超重和肥胖的重要體質(zhì)影響因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超重、肥胖患者中氣虛者占30.2%。本研究多為從事農(nóng)業(yè)活動的體力勞動者，超重與肥胖患者不多見，有待于進(jìn)一步研究以探討體質(zhì)量、氣虛質(zhì)與NONFH的關(guān)系。

血瘀質(zhì)是一種體內(nèi)有血液運(yùn)行不暢潛在傾向或瘀血、死血雍塞血脈的病理基礎(chǔ)，以血瘀表現(xiàn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。相關(guān)研究［7-9］發(fā)現(xiàn)，血瘀質(zhì)易患缺血性疾病，可能是血瘀質(zhì)引起微循環(huán)障礙致體內(nèi)血液運(yùn)行不暢。NONFH 的病理改變與血瘀質(zhì)的病理基礎(chǔ)一致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［10］研究顯示，NONFH的病理基礎(chǔ)為各種原因?qū)е碌墓晒穷^局部血供障礙，從而引起股骨頭缺血性壞死。引起血供障礙的原因主要包括：1）血管栓塞；2）血管損傷；3）血管修復(fù)功能異常；4）凝血異常。這些血管病變可破壞微循環(huán)，阻塞血管，導(dǎo)致血流障礙，符合血瘀體質(zhì)的主要特征，所以血瘀質(zhì)是NONFH 的易感體質(zhì)，這可能與本研究中血瘀質(zhì)高發(fā)NONFH 相關(guān)。血瘀體質(zhì)的形成除先天因素外，還與地理環(huán)境相關(guān)［11-12］，本研究血瘀質(zhì)NONFH病例的年齡基本集中在40～60 歲，中老年人體之氣逐漸衰減，中醫(yī)認(rèn)為，心主血脈，心氣不足則無力推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致血流緩慢，瘀滯于脈管而成瘀血故有“年老致瘀”之說。李玉清［13-14］認(rèn)為血瘀體質(zhì)多見于老年人，伴隨人體生、長、壯、老的過程，人體血?dú)庥墒⒅了?，由通暢至凝泣，老年人血?dú)庑付瑁o而不欲動，“食后便臥及終日穩(wěn)坐，皆能凝結(jié)氣血”，故“老人氣血多滯”。朱秉匡等［15-16］通過調(diào)查1075例60 歲以上老年人發(fā)現(xiàn)，異常體質(zhì)占97.02%，其中瘀滯體質(zhì)為45.3%。本調(diào)查中血瘀質(zhì)37 例，占20.21%。而血瘀質(zhì)中40～50歲32例，占血瘀質(zhì)的86.48%，提示本研究中血瘀質(zhì)作為NONFH 的高發(fā)體質(zhì)，其主要患病人群集中在中老年人群。

痰濕質(zhì)亦是本病的高發(fā)體質(zhì)類型之一，因人體臟腑、陰陽失調(diào)，氣血津液運(yùn)化失調(diào)，水液內(nèi)停而痰濕積聚，以粘滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。研究表明痰濕體質(zhì)與肥胖、糖尿病，高血壓等關(guān)系密切，并且易引起各種血管疾病。林謙等［17-18］調(diào)查表明，痰濕質(zhì)（占47.6%）是原發(fā)性高血壓患者的主要體質(zhì)類型，有臨床調(diào)查表明痰濕體質(zhì)者高血壓靶器官容易受到損傷。有研究［19-20］表明，代謝綜合征包括高血壓病、腦卒中、高脂血癥、糖尿病、冠心病均與痰濕體質(zhì)相關(guān)。且其病理基礎(chǔ)可能與脂類代謝異常相關(guān)，有實(shí)驗證實(shí)痰濕體質(zhì)患者中血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，可以認(rèn)為高脂血癥是痰濕體質(zhì)的物質(zhì)基礎(chǔ)。NONFH的病因病機(jī)研究表明過量攝入激素類藥物及酒精中毒可導(dǎo)致NONFH，其病機(jī)是脂類代謝紊亂引起的一系列血管病變。所以脂類代謝紊亂是痰濕質(zhì)高發(fā)NONFH 的主要病理基礎(chǔ)，陳衛(wèi)衡等［21］研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)凝血和脂質(zhì)代謝紊亂及其相關(guān)因素共同為股骨頭壞死“痰濕”的病理基礎(chǔ)。陳鎮(zhèn)秋等［4］研究發(fā)現(xiàn)能夠運(yùn)用化痰除濕的方法通過改善血液高黏滯狀態(tài)及血脂水平治療股骨頭壞死。本研究根據(jù)統(tǒng)計分析痰濕體質(zhì)者較非痰濕體質(zhì)體質(zhì)者大約多32.21%的可能性患NONFH，進(jìn)一步證實(shí)痰濕質(zhì)是NONFH 的易感因素，而我們推測脂類代謝紊亂引起的代謝綜合癥，在痰濕質(zhì)NONFH 患者是否會有所表現(xiàn)，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)及氣郁質(zhì)是最容易發(fā)生NONFH 的體質(zhì)類型。在NONFH 的防治中，我們應(yīng)注意分析患者的體質(zhì)，針對不同體質(zhì)類型，運(yùn)用益氣健脾、化痰祛濕、清利濕熱、活血化瘀等方法進(jìn)行調(diào)體治療，從而改善和糾正氣虛、痰濕、濕熱、血瘀和氣郁體質(zhì)，是NONFH 有效的治本之法。同時，還可以更好地指導(dǎo)未病人群，根據(jù)自己的體質(zhì)類型，采用合理調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化生活方式，從而有效改善偏頗體質(zhì)，預(yù)防NONFH 的發(fā)生發(fā)展。