孫鳳歧，溫少瑾△，王想福，葉丙霖，李晨旭，雒永生，范有福

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫(yī)藥研究院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰部的常見疾病，當(dāng)椎間盤受壓且觸及硬膜囊和神經(jīng)根時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木的癥狀［1］。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示［2-5］，LDH 患病率約為1.6%～13.4%，且平均患病年齡為41 歲，是中青年人行腰椎手術(shù)最常見的病因。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）成為LDH 手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，PELD術(shù)式較傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間普遍較短等優(yōu)勢，其臨床療效確切，可有效減少機(jī)體組織損傷［6-7］。但PELD手術(shù)并不能即刻解除LDH 患者的相關(guān)臨床癥狀，術(shù)后患者仍有輕微疼痛和麻木感存在，這在一定程度上降低了患者對手術(shù)的滿意程度［8］。PELD術(shù)后殘余癥狀恢復(fù)緩慢，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對PELD 術(shù)后殘余癥狀的治療有明顯優(yōu)勢，而如何運(yùn)用中醫(yī)藥促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高臨床療效，已成為臨床研究的熱點(diǎn)［9］。本Meta分析旨在系統(tǒng)評價(jià)身痛逐瘀湯在治療PELD 術(shù)后殘余癥狀方面的有效性和安全性，為PELD術(shù)后殘余癥狀的有效治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源參照《2020 年中草藥擴(kuò)展版系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報(bào)告項(xiàng)目》［10］，由2 名研究員獨(dú)立檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)平臺、PubMed、Embase、ScienceDirect、Cochrane Library 和Web of Science 數(shù)據(jù)庫，搜集身痛逐瘀湯及其加減方治療LDH 患者PELD 術(shù)后殘余癥狀相關(guān)的RCT，時(shí)間為建庫至2021 年9 月1 日。中英文數(shù)據(jù)庫檢索策略詞見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）LDH行PELD術(shù)后患者；2）身痛逐瘀湯為觀察組；3）已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）研究對象為非臨床患者的動(dòng)物、尸體等；2）多節(jié)段LDH 患者；3）重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)及同一團(tuán)隊(duì)對同一批患者在不同年限的隨訪文獻(xiàn)；4）個(gè)案報(bào)道、綜述、非RCT文獻(xiàn)。

1.4 資料整理由2 名研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選：首先通過EndNote X9 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)；其次閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)；最后閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取符合要求的文獻(xiàn)。用自制數(shù)據(jù)提取表提取文獻(xiàn)基本信息，包括題目、來源、年份、作者、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究對象、研究方法、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局測量、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、隨訪情況等。文獻(xiàn)篩選或資料提取過程中如果出現(xiàn)研究員意見分歧情況，則通過與第3名研究員討論確定最終結(jié)果。

1.5 質(zhì)量評價(jià)依據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行RCT 的研究質(zhì)量評價(jià)，其中紅色代表高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、黃色代表不清楚、綠色代表低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。在質(zhì)量評價(jià)過程中如果2 名研究員出現(xiàn)意見分歧情況，則通過與第3名研究員討論確定最終結(jié)果。

1.6 結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)采用的結(jié)局指標(biāo)為視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability Index，ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association，JOA）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用RevMan 5.3 軟件制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)圖及森林圖。采用I2評價(jià)研究的異質(zhì)性：0～25%為低異質(zhì)性，26%～75%為中度異質(zhì)性，76%～100%為高異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)信息通過數(shù)據(jù)庫檢索，共收集到29篇文獻(xiàn)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有14 篇，排除缺失所需數(shù)據(jù)、文章內(nèi)容與所需不符以及對同一批受試者不同年份研究的文獻(xiàn)6 篇，共納入8 篇文獻(xiàn)［11-18］。8篇文獻(xiàn)中6篇［12-13，15-18］（包括觀察組215例和對照組217例）納入到VAS評價(jià)的Meta分析，4篇［11-13，17］（包括觀察組160 例和對照組160 例）納入ODI 評價(jià)的Mete 分析，2 篇［14］［18］（包括觀察組90 例和對照組92例）納入到JOA評價(jià)的Meta分析。

2.2 文獻(xiàn)特征共納入588 例患者，其中觀察組（身痛逐瘀湯組）292 例，對照組（常規(guī)藥物組）296例。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入研究的8篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 VAS 評分納入文獻(xiàn)有6 篇報(bào)道了VAS 評分［12-13，15-18］。研究效應(yīng)量之間無明顯異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：兩組VAS 評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.65，95%CI［-0.77，0.53］，P＜0.000 01）。因此可以認(rèn)為身痛逐瘀湯對PELD 術(shù)后殘余癥狀患者的VAS評分改善顯著。見圖1。

圖1 納入研究文獻(xiàn)VAS評分的Meta分析

2.3.2 ODI 評分有6 篇文獻(xiàn)報(bào)道了ODI 評分，但其整體異質(zhì)性較高，故通過逐一排除的方法最終納入4篇文獻(xiàn)［11-13，17］。Meta分析結(jié)果顯示，研究效應(yīng)量之間無明顯異質(zhì)性（P=0.33，I2=12%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩組ODI評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-3.61，95%CI［-4.07，-3.16］，P＜0.000 01），見圖2。因此可以認(rèn)為身痛逐瘀湯對PELD術(shù)后殘余癥狀患者的ODI評分改善顯著。

圖2 納入研究文獻(xiàn)ODI評分的Meta分析

2.3.3 JOA 評分有4 篇報(bào)道了JOA 評分，但其整體異質(zhì)性較高，故通過逐一排除的方法最終納入2 篇文獻(xiàn)［14］［18］。研究效應(yīng)量之間無明顯異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：兩組JOA 評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.25，95%CI［1.28，3.22］，P＜0.000 01）。因此可以認(rèn)為身痛逐瘀湯對PELD 術(shù)后殘余癥狀患者的JOA評分改善顯著。見圖3。

圖3 納入研究文獻(xiàn)JOA評分的Meta分析

2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)該評價(jià)包括7 個(gè)主要偏倚來源：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、參與者和人員的盲化、結(jié)果評估的盲化、不完整數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報(bào)告和其他偏倚來源。評價(jià)指標(biāo)被分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)或不明確風(fēng)險(xiǎn)?！半S機(jī)序列產(chǎn)生”“參與者和人員的致盲”“結(jié)果評估的致盲”“不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)”和“選擇性報(bào)告”所有文獻(xiàn)均明確描述［11-18］；“其他偏倚來源”2篇文獻(xiàn)中明確描述［11-12］。見圖4—5。

圖4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)1

圖5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)2

2.5 發(fā)表偏倚參考Cochrane 手冊，進(jìn)行發(fā)表偏倚評價(jià)的漏斗圖需納入的文獻(xiàn)數(shù)量不少于10篇，否則會(huì)使漏斗圖的檢驗(yàn)?zāi)芰Τ霈F(xiàn)誤差，以至無法判斷漏斗圖結(jié)果的真實(shí)性。因本研究納入8 篇文獻(xiàn)，故未將不同觀測指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚的漏斗圖分析。

3 討論

PELD 術(shù)后殘余癥狀可歸為中醫(yī)學(xué)的“不仁”“痹癥”及“腰痛”范疇，多屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，辨證多為氣滯血瘀、氣血不足、肝腎兩虛。古代傷科專家錢秀昌認(rèn)為“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬?！敝赋隽恕肮清e(cuò)縫、筋出槽”與腰痛的相關(guān)性?！峨y經(jīng)》中曰：“四傷于筋，五傷于骨?！闭f明筋傷與骨傷二者關(guān)系密切。孫鵬飛等［19］認(rèn)為椎體間的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”是LDH 的病因，也是影響其術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。PELD 手術(shù)雖是一種微創(chuàng)技術(shù)，但手術(shù)過程中需要置入內(nèi)鏡，并切除部分關(guān)節(jié)突、韌帶及脂肪，進(jìn)而對骨和筋造成一定程度損傷，引起術(shù)后殘余癥狀。故骨與筋的損傷與LDH 患者PELD 術(shù)后殘余癥狀密切相關(guān)，是影響術(shù)后殘余癥狀的關(guān)鍵因素。

身痛逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“入于氣管，痛必流走；入于血管，痛不移處……古方頗多，如古方治之無效，用身痛逐瘀湯?！逼渲刑胰?、紅花、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀為君藥，沒藥、五靈脂、香附子除痹痛、行氣血為臣藥，輔以秦艽、羌活、地龍祛風(fēng)除濕、疏通經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，活血祛瘀，通經(jīng)止痛，祛風(fēng)除濕。杜肖勛等［20］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)身痛逐瘀湯核心靶點(diǎn)主要為蛋白激酶JNK、蛋白NF-κB及白細(xì)胞介素6等，該方通過調(diào)節(jié)核心靶點(diǎn)的表達(dá)，達(dá)到降低相關(guān)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞修復(fù)的作用，促進(jìn)組織愈合。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［21-23］，獨(dú)活寄生湯通過調(diào)節(jié)相關(guān)信號通路蛋白表達(dá)起到促進(jìn)纖維環(huán)細(xì)胞生長、抑制促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生、誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞增殖和延緩椎間盤組織退變的作用。以上研究表明身痛逐瘀湯具有抗炎鎮(zhèn)痛及促進(jìn)細(xì)胞生長的作用。

PELD 手術(shù)通常采用椎間孔和椎板間兩種手術(shù)入路，其中L5/S1 節(jié)段的LDH 宜采用前一種方式，L4/5 節(jié)段的LDH 宜采用后一種方式［24-28］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PELD 手術(shù)具有損傷小、住院時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低［29］。但是臨床發(fā)現(xiàn)患者在PELD 術(shù)后多出現(xiàn)患側(cè)下肢疼痛、麻木等殘余癥狀［30］，目前國內(nèi)外學(xué)者對此提出多種假說：1）對出口神經(jīng)造成損傷，出現(xiàn)日光灼燒征，造成下肢皮膚灼燒樣疼痛、感覺麻木及肌力下降，其原因可能與解剖學(xué)和手術(shù)操作因素有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為5%～15%［31-33］。2）發(fā)生梨狀肌綜合征，且椎間孔入路的發(fā)生率高于椎板間入路，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)40.4%［34］。3）損傷關(guān)節(jié)突，破壞腰椎穩(wěn)定性，引起腰骶部疼痛，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為18.2%［35］。4）手術(shù)操作刺激神經(jīng)根，引起術(shù)后患側(cè)根性疼痛［36］。

本Meta分析共納入8篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，身痛逐瘀湯和術(shù)后常規(guī)方法治療LDH患者PELD術(shù)后殘余癥狀的VAS、ODI及JOA評分均較治療前改善，說明兩種治療方法對LDH患者PELD術(shù)后殘余癥狀的緩解均有療效，相較于常規(guī)治療，身痛逐瘀湯組改善更明顯，患者在用藥后能獲得更好的生活質(zhì)量。納入文獻(xiàn)中均未提及治療組與觀察組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，故無法對不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行Meta 分析，暫認(rèn)為兩組治療均具有較高的安全性。

從術(shù)后VAS、ODI、JOA 評分看，本研究顯示I2均＜25%，故可以認(rèn)為納入的研究存在低異質(zhì)性，納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。但由于目前應(yīng)用身痛逐瘀湯治療LDH 患者PELD 術(shù)后殘余癥狀的研究較少，故符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)目前只有8 篇。因此，在未來的臨床研究中，這一領(lǐng)域需要進(jìn)一步探索。

未來應(yīng)進(jìn)一步分析PELD 手術(shù)的不同入路方式、麻醉方式、年齡等因素的具體差異，同時(shí)加強(qiáng)PELD 治療LDH 的大樣本、多中心臨床研究及循證醫(yī)學(xué)分析，為完善和形成統(tǒng)一的PELD 術(shù)后殘余癥狀的治療方案及規(guī)范奠定基礎(chǔ)，并加強(qiáng)對術(shù)后殘余癥狀的進(jìn)一步研究，分析治療LDH 患者PELD 術(shù)后殘余癥狀中藥的有效成分，建立針對該殘余癥狀的系統(tǒng)、科學(xué)及有效的中醫(yī)診療規(guī)范。

綜上所述，與常規(guī)治療相比，身痛逐瘀湯治療PELD 術(shù)后殘余癥狀具有更顯著優(yōu)勢，且安全性高，可為PELD 術(shù)后殘余癥狀的治療提供可靠的治療方向和思路。但由于本研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量有限，故上述結(jié)論還需更多高質(zhì)量文獻(xiàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。