文/上海創(chuàng)霖建筑規(guī)劃設(shè)計有限公司 胡曉霞

1 項目概況

上海市第十人民醫(yī)院崇明分院（以下簡稱崇明十院）為當(dāng)?shù)囟壘C合性醫(yī)院，承擔(dān)崇明東部地區(qū)35萬人口的醫(yī)療保健工作。疫情初期，院區(qū)現(xiàn)有感染科與常規(guī)科室混雜設(shè)置，存在院內(nèi)交叉感染風(fēng)險，亟需配建獨立發(fā)熱門診樓，滿足發(fā)熱患者的隔離就診需求。

崇明十院新建發(fā)熱門診位于醫(yī)院主入口西側(cè)，場地規(guī)劃獨立的發(fā)熱就診出入口，與院區(qū)現(xiàn)有人流進(jìn)行分流管理，以期從總體布局層面將感染風(fēng)險降至最低。發(fā)熱門診總建筑面積約1700m2，1層門診醫(yī)技區(qū)配置發(fā)熱診室以及CT檢驗篩查等，2層病房區(qū)配置15間隔離留觀病房以及負(fù)壓手術(shù)室等（見圖1，2）。

圖1 崇明十院發(fā)熱門診

圖2 發(fā)熱門診平面布局

2 設(shè)計挑戰(zhàn)

2.1 疫情初期，滿足應(yīng)急項目建筑設(shè)計需求

疫情初期，崇明十院新建發(fā)熱門診作為防疫應(yīng)急設(shè)施，既要確保現(xiàn)有院區(qū)正常運(yùn)營，又要考慮項目造價、建設(shè)周期等限制因素。在設(shè)計初期，尚未出臺新型病毒防疫設(shè)施設(shè)計指導(dǎo)文件，故僅能依據(jù)現(xiàn)行舊版醫(yī)療建筑規(guī)范，通過與醫(yī)療部門多輪討論，并根據(jù)抗疫前線醫(yī)護(hù)人員在實際工作中的反饋，優(yōu)化發(fā)熱門診設(shè)計方案。

2.2 組織各條流線，實現(xiàn)院感控制

新冠肺炎病毒的傳播性極強(qiáng)，醫(yī)院又是傳染源高度集中的場所，故“院感控制”成為防疫工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。為保障崇明十院現(xiàn)有院區(qū)醫(yī)護(hù)人員及患者的衛(wèi)生安全，將感染風(fēng)險降至最低，需在發(fā)熱門診設(shè)計中考慮醫(yī)護(hù)人員與患者、人員與物品的分區(qū)分流等空間隔離問題。如何規(guī)劃組織各條流線，避免交叉感染是設(shè)計的重中之重。

2.3 聯(lián)動各專項設(shè)計，增強(qiáng)醫(yī)療設(shè)施防護(hù)力

區(qū)別于常規(guī)的綜合性醫(yī)院，防疫醫(yī)療設(shè)施的“院感控制”除取決于醫(yī)院的運(yùn)營管理，還取決于配套的硬件設(shè)施是否滿足防控要求。崇明十院作為綜合性醫(yī)院，院內(nèi)人流復(fù)雜，新建發(fā)熱門診在設(shè)計階段如何聯(lián)動各專業(yè)對醫(yī)療設(shè)施的給水排水、通風(fēng)空調(diào)、氣流組織、智能化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)廢氣體排放等進(jìn)行先行介入設(shè)計，以提高感染防控能力，是本次發(fā)熱門診設(shè)計亟待解決的問題之一。

2.4 平疫結(jié)合設(shè)計，應(yīng)對疫情常態(tài)化

隨著疫情常態(tài)化，發(fā)熱門診屬性由“應(yīng)急”轉(zhuǎn)為“儲備”。崇明十院新建發(fā)熱門診項目設(shè)計綜合考慮運(yùn)營成本，平衡醫(yī)療資源配置，在“非疫時狀態(tài)”作為普通門診使用，在“疫時狀態(tài)”又可通過設(shè)備系統(tǒng)切換、空間分隔及管理方式轉(zhuǎn)換實現(xiàn)運(yùn)營常態(tài)化，并預(yù)留應(yīng)急擴(kuò)展能力。

3 要素分析與設(shè)計突破

3.1 突破綜合與?？平缦?，完善“防疫醫(yī)院”的功能流線

傳染性疾病在初始階段沒有明顯特征，無論是傳染專科醫(yī)院還是綜合醫(yī)院，在非疫時狀態(tài)均難以保持“高度敏感”。一旦突發(fā)類似新冠肺炎疫情的公共衛(wèi)生事件，無論從分擔(dān)傳染?？漆t(yī)院醫(yī)療壓力的角度，還是從病患自主第一選擇的角度，皆會引發(fā)集中就診問題。未來，承擔(dān)“防疫醫(yī)院”角色的不僅是傳染?？漆t(yī)院，綜合性醫(yī)院也應(yīng)配備“小?？啤?。

3.1.1 綜合性醫(yī)院小?？?，實現(xiàn)“六不出門”

崇明十院是綜合性醫(yī)院，但缺少獨立的感染專科，即便配備齊全的醫(yī)療設(shè)施，但因衛(wèi)生防控要求，感染專科與其他科室應(yīng)分區(qū)隔離。

結(jié)合醫(yī)院實際需求，在發(fā)熱門診內(nèi)部配置獨立的醫(yī)療服務(wù)全流程系統(tǒng)，包括掛號、配藥、化驗、注射、收費、留觀等功能，成為綜合性醫(yī)院中的“小?？啤?。確保疫情期間發(fā)熱患者在就診過程中實現(xiàn)“六不出門”，以控制感染范圍。

3.1.2 優(yōu)化“衛(wèi)生通過”流線

為使醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)域與感染區(qū)域?qū)崿F(xiàn)有效隔離，崇明十院新建發(fā)熱門診在傳統(tǒng)“衛(wèi)生通過”基礎(chǔ)上進(jìn)行“進(jìn)出分設(shè)”設(shè)計。醫(yī)護(hù)人員從潔凈區(qū)進(jìn)入半污染區(qū)，需通過“一更”及淋浴房，在“二更”房間集中穿套防護(hù)服，再到達(dá)半污染區(qū)工作。待醫(yī)護(hù)從半污染區(qū)返回潔凈區(qū)時，需先進(jìn)入“一脫”房間，脫掉最外層被污染的隔離衣帽，再進(jìn)入“二脫”房間，脫掉被污染的防護(hù)服并集中收集處理，最后經(jīng)淋浴間淋浴，回到潔凈區(qū)。確?！斑M(jìn)、退不走回頭路”，減少交叉感染的風(fēng)險。

3.2 突破傳統(tǒng)分區(qū)流線，優(yōu)化“三區(qū)兩通道”

根據(jù)傳染性疾病的醫(yī)學(xué)特點，傳染?？漆t(yī)院通常以功能空間的污染程度，劃分“三區(qū)兩通道”，即潔凈區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，以及獨立設(shè)置的醫(yī)護(hù)人員、患者兩通道，與三區(qū)串聯(lián)，以限定醫(yī)護(hù)和病患的活動范圍，降低交叉感染的風(fēng)險（見圖3）。

圖3 潔污三分區(qū)

在傳統(tǒng)的“三區(qū)兩通道”設(shè)計中，較少考慮對醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)，患者通道沿建筑外墻布置，兼顧兩側(cè)的門診區(qū)和醫(yī)技區(qū)，而醫(yī)護(hù)人員通道設(shè)置在中間，通常無法實現(xiàn)自然采光和通風(fēng)。因此面對傳染性極強(qiáng)的新冠肺炎病毒，院內(nèi)易出現(xiàn)大量醫(yī)護(hù)人員被感染的情況（見圖4）。

圖4 傳統(tǒng)醫(yī)、患“兩通道”

崇明十院新建發(fā)熱門診的設(shè)計結(jié)合醫(yī)護(hù)人員在前線抗疫工作中的反饋，對傳統(tǒng)的“兩通道”位置進(jìn)行置換，醫(yī)護(hù)人員通道設(shè)置于兩側(cè)，患者通道設(shè)置與中間，確保醫(yī)技區(qū)可自然通風(fēng)采光，降低感染風(fēng)險，避免患者在門診區(qū)到醫(yī)技區(qū)穿行過程中發(fā)生二次交叉感染（見圖5）。

圖5 改造后醫(yī)、患“兩通道”

3.3 突破常規(guī)設(shè)計流程，各專業(yè)先行介入，聯(lián)動設(shè)計

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)急設(shè)計不能僅考慮“應(yīng)急”而處于被動響應(yīng)狀態(tài)，應(yīng)轉(zhuǎn)變抗疫思路，建立長效防疫機(jī)制。在醫(yī)療設(shè)施設(shè)計階段，轉(zhuǎn)被動為主動，各專業(yè)在項目初期同步介入，進(jìn)行聯(lián)動設(shè)計。如提前考慮平疫模式的轉(zhuǎn)換，各醫(yī)療專項應(yīng)預(yù)留一定的擴(kuò)展能力，以應(yīng)對突發(fā)事件和常態(tài)化疫情。

3.3.1 壓力梯度及氣流組織

崇明十院新建發(fā)熱門診設(shè)計除利用土建工程進(jìn)行空間劃分，實現(xiàn)“三區(qū)兩通道”的物理隔離外，在設(shè)計初期，還應(yīng)聯(lián)動相關(guān)專業(yè)同步介入，進(jìn)行防護(hù)隔離的專項方案設(shè)計。在暖通空調(diào)專項設(shè)計中采用有序的壓力梯度控制，合理組織氣流流向，根據(jù)各區(qū)域污染等級不同，制造對應(yīng)的壓力梯度（壓差不小于5Pa），引導(dǎo)氣流按照“潔凈區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)”的方向流動，并在疫情期間，保證污染區(qū)、半污染區(qū)相對于潔凈區(qū)及室外均保持負(fù)壓狀態(tài)。適當(dāng)預(yù)留通風(fēng)管道的截面面積，以滿足不同時期送、排風(fēng)量需求（見圖6）。

圖6 不同區(qū)域壓力梯度示意

3.3.2 醫(yī)療污廢預(yù)處理措施

為確保發(fā)熱門診在長期運(yùn)營過程中對院區(qū)及周邊環(huán)境的污染影響最小，對開診、運(yùn)營過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢氣和廢水應(yīng)進(jìn)行集中凈化處理后再排放。建筑內(nèi)部通過污染區(qū)和半污染區(qū)的排風(fēng)經(jīng)多級過濾后，在高于屋面3m的高空排放（見圖7）。針對發(fā)熱門診產(chǎn)生的醫(yī)療廢水，配置獨立的污水處理系統(tǒng)，廢水先通過污水消毒池進(jìn)行預(yù)處理后，排入院區(qū)現(xiàn)有的綜合污水處理站，采用二級生化處理達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)，再排入市政污水管網(wǎng)。

圖7 醫(yī)療廢氣多級過濾系統(tǒng)

3.4 突破發(fā)熱門診的運(yùn)營屬性，實現(xiàn)平疫轉(zhuǎn)換與擴(kuò)展

綜合醫(yī)院配置獨立的發(fā)熱門診，初衷是為滿足疫情時期發(fā)熱患者集中就診需求，以控制病毒進(jìn)一步擴(kuò)散。迫于運(yùn)營壓力，考慮到醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)備物資數(shù)量有限，綜合性醫(yī)院的發(fā)熱門診疫情后多選擇關(guān)閉，僅在下次疫情時啟用。在疫情初期，往往需要臨時調(diào)配人手和醫(yī)療設(shè)施，短時間醫(yī)療供給和需求產(chǎn)生較大落差，導(dǎo)致發(fā)熱門診的防疫工作難以達(dá)到預(yù)期效果。

發(fā)熱門診建設(shè)必須在防疫時效性和運(yùn)營經(jīng)濟(jì)性2個層面兼顧非疫時與疫時的不同醫(yī)療需求。在疫情常態(tài)化的當(dāng)下，需通過平疫結(jié)合設(shè)計，實現(xiàn)發(fā)熱門診運(yùn)營常態(tài)化，實現(xiàn)“時刻儲備”與轉(zhuǎn)換。

3.4.1 平疫結(jié)合，運(yùn)營常態(tài)化與轉(zhuǎn)換

崇明十院新建發(fā)熱門診設(shè)計考慮平疫結(jié)合的策略，兼顧非疫時與疫時的醫(yī)療需求。非疫時狀態(tài)，防疫門診作為普通發(fā)熱門診運(yùn)營，配備常駐的醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療設(shè)備資源，既可對綜合性醫(yī)院發(fā)熱患者進(jìn)行分流診治，對傳染性疾病“早發(fā)現(xiàn)，早隔離”，又可在院內(nèi)患者較多且醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)不足的情況下，開啟醫(yī)技設(shè)備資源共享的模式，以平衡獨立運(yùn)營成本。

疫時狀態(tài)，由于前期設(shè)計階段各專業(yè)已有充分準(zhǔn)備，故發(fā)熱門診可迅速轉(zhuǎn)化為滿足防疫要求的醫(yī)療設(shè)施。出于對運(yùn)營成本的考慮，非疫時狀態(tài)醫(yī)療設(shè)施主要以自然通風(fēng)為主，疫時只需根據(jù)實際情況啟動機(jī)械通風(fēng)及空氣處理系統(tǒng)，調(diào)節(jié)組織氣流及醫(yī)療廢氣。發(fā)熱門診運(yùn)營常態(tài)化可保障突發(fā)狀況下醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備及時到位，調(diào)試預(yù)設(shè)的設(shè)備系統(tǒng)以實現(xiàn)“第一時間防疫”。

3.4.2 儲備擴(kuò)展，“生長型”防疫醫(yī)療設(shè)施

防疫醫(yī)療設(shè)施雖然設(shè)計和建設(shè)周期有限，但應(yīng)充分考慮全生命周期發(fā)熱門診既要滿足防疫設(shè)施的基礎(chǔ)配置要求，又應(yīng)使各功能保持“生長”狀態(tài)，空間及系統(tǒng)具備一定的轉(zhuǎn)換、擴(kuò)展能力，可在短時間內(nèi)迅速擴(kuò)大接診量及應(yīng)急檢測能力，以應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。

崇明十院新建發(fā)熱門診在1樓主入口南側(cè)預(yù)留采樣檢驗用房，同時利用就近的室外場地進(jìn)行候診隔離。2樓病房區(qū)配有正負(fù)壓調(diào)節(jié)的獨立空調(diào)系統(tǒng)手術(shù)室及2間預(yù)留病房，可根據(jù)疫情需求，啟動負(fù)壓手術(shù)室或?qū)?間病房擴(kuò)展為負(fù)壓隔離病房，增加床位數(shù)以收治重癥患者。

對于新建發(fā)熱門診周邊的室外場地，先行預(yù)留水、電、污廢等隱蔽工程的接口，以備在應(yīng)急情況下迅速擴(kuò)展為隔離醫(yī)療區(qū)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件的室外處置區(qū)。

4 結(jié)語

防疫醫(yī)療設(shè)施不僅是應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急項目，其整體設(shè)計策略還應(yīng)具備迭代性和前瞻性，以實現(xiàn)不同情況下的挑戰(zhàn)與突破。

隨著疫情動態(tài)發(fā)展，防疫醫(yī)療設(shè)施的設(shè)計應(yīng)總結(jié)醫(yī)護(hù)人員在實際抗疫過程中反饋的問題，在傳統(tǒng)設(shè)計規(guī)范基礎(chǔ)上迭代更新，優(yōu)化衛(wèi)生流線，重視院感控制，完善綜合性醫(yī)院“小?？啤贬t(yī)療流程全功能配置。設(shè)計需具備前瞻性，要求各專業(yè)前期介入，突破傳統(tǒng)設(shè)計流程，由各專業(yè)逐個遞接設(shè)計轉(zhuǎn)變?yōu)橥铰?lián)動設(shè)計，在設(shè)計建造初期預(yù)留更大的擴(kuò)展空間，以應(yīng)對全生命周期不同階段的使用需求。在防疫醫(yī)療設(shè)施建設(shè)中為實現(xiàn)上述前瞻應(yīng)對，需要有合理的運(yùn)營策略作為支撐，同時離不開建筑設(shè)計階段各專業(yè)在前期預(yù)留轉(zhuǎn)換條件，實現(xiàn)發(fā)熱門診常態(tài)化運(yùn)營，儲備防疫設(shè)施長效機(jī)制，以期在未來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時發(fā)揮最佳作用。