張 華 東 吳 夢 云 王 津 晗 劉 強(qiáng) 盧 志 娟 顧 葉 青 葉 成 周 景 華

1 重慶市疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與放射衛(wèi)生所放射檢驗科，重慶 400042；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所，天津市放射醫(yī)學(xué)與分子核醫(yī)學(xué)重點實驗室，天津 300192

為研究小劑量慢性連續(xù)或間斷電離輻射的致癌效應(yīng)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所受原衛(wèi)生部（現(xiàn)為國家衛(wèi)生與健康委員會）的委托，于1980年成立了全國醫(yī)用診斷X 射線工作者劑量與效應(yīng)關(guān)系協(xié)作組（以下簡稱協(xié)作組），組織全國24 個省、直轄市、自治區(qū)的輻射衛(wèi)生單位，建立了中國醫(yī)用X 射線工作者腫瘤效應(yīng)隊列[1]。至1995 年，協(xié)作組共完成了4 次全國隊列隨訪，全國隊列平均隨訪26 年。中國醫(yī)用X 射線工作者腫瘤效應(yīng)隊列的總?cè)藬?shù)為5 萬余人，其中從事醫(yī)用X 射線工作的醫(yī)務(wù)人員作為放射組，未從事過放射工作的醫(yī)務(wù)人員作為對照組。隊列分為1970 年及以前開始工作的早期隊列和1970 年以后開始工作的近期隊列。截至1995 年，近期隊列的平均年齡僅47 歲，未進(jìn)入癌癥的高發(fā)年齡段。欲得出輻射遠(yuǎn)期效應(yīng)的確切結(jié)論，仍需對該隊列成員繼續(xù)隨訪[2]。

至2020 年，大多數(shù)隊列成員的年齡均已超過70 歲，處于癌癥高發(fā)期，是明確電離輻射致癌效應(yīng)的關(guān)鍵時期[2]，因此協(xié)作組擬繼續(xù)開展全國隨訪工作，對隊列成員完成終身隨訪。本研究以重慶市作為試點，于2020 年7 月至8 月在重慶市6 個區(qū)縣進(jìn)行了為期一個月的預(yù)調(diào)查，找出前期對流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查中設(shè)計問題的不足，旨在通過本次預(yù)調(diào)查反映的結(jié)果對隨訪方案進(jìn)行完善和補(bǔ)充，為在全國范圍開展調(diào)查提供經(jīng)驗和可供參考的解決方案。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

選取1950 年至1980 年于重慶市萬州區(qū)、奉節(jié)縣、彭水縣、武隆縣、酉陽縣和云陽縣6 個區(qū)縣醫(yī)院工作的126 名醫(yī)務(wù)人員作為調(diào)查對象，將65 名從事過放射工作的醫(yī)務(wù)人員作為放射組，其中男性54 名、女性11 名；將61 名未從事過放射工作的內(nèi)科、外科、五官科等醫(yī)務(wù)人員作為對照組，其中男性54 名、女性7 名。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)取1995 年第4 次全國隊列隨訪調(diào)查的紙質(zhì)版檔案和電子版信息，核實放射組和對照組人員的基本情況。根據(jù)《中國醫(yī)用X 射線工作者輻射流行病學(xué)隨訪調(diào)查實施方案》，核對修正1995 年第4 次全國隊列隨訪調(diào)查的結(jié)果，采用回顧性和前瞻性隊列相結(jié)合的方法查清隊列成員在1995 年1 月1 日至2019 年12 月31 日惡性腫瘤的發(fā)病情況和各種原因的死亡情況。調(diào)查隊列成員所在單位信息、身份證號碼和從事放射工作內(nèi)容的變化情況。截至2020 年8 月31 日，以首次診斷惡性腫瘤為隨訪終點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以率表示；計量資料以±s表示。組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；計量資料的比較采用Student'st檢驗，均采用雙側(cè)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪調(diào)查概況

126 名被調(diào)查人員中有95 名完成隨訪（放射組59 名、對照組36 名），失訪31 名，失訪率為24.6%。所有完成隨訪成員的年齡為62～103（73.8±10.6）歲，其中放射組年齡為62～99（72.9±9.9）歲，對照組年齡為66～103（74.7±11.8）歲。由表1 可知，在完成隨訪的95 名成員中，1950 年至2019 年期間腫瘤患者共計18 例，其中放射組13 例、對照組5 例；因腫瘤致死15 例，其中放射組10 例、對照組5 例；對照組的失訪率高達(dá)41.0%（25/61），高于放射組（9.2%，6/65），2 組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.104，P＜0.001）。因此，降低對照組的失訪率是順利完成本次隨訪調(diào)查的關(guān)鍵。

表1 1995～2019 年重慶市醫(yī)用診斷X 射線工作者腫瘤效應(yīng)隊列研究預(yù)調(diào)查的隨訪概況Table 1 Follow-up overview of the pre-survey of the tumor effect cohort study of medical diagnostic X-ray workers in Chongqing from 1995 to 2019

2.2 失訪原因概況

造成本次預(yù)調(diào)查對象失訪的原因：（1）調(diào)查對象原單位的地址、規(guī)模、名稱發(fā)生了變化，單位保留的檔案丟失或損壞。（2）調(diào)查對象原單位所在區(qū)域的城市化建設(shè)程度越高，失訪率越高，這可能與城市老年人退休以后，社會參與度和人際交往大幅減少有關(guān)[3]。調(diào)查員很難通過人際關(guān)系查找調(diào)查對象，需要借助現(xiàn)代化信息平臺的支持。（3）在初步調(diào)查聯(lián)系不到調(diào)查對象時，部分調(diào)查員會積極利用個人的人際關(guān)系或其他相關(guān)信息繼續(xù)進(jìn)行深入調(diào)查，因此隨訪結(jié)果會受調(diào)查員主觀能動性的影響。（4）調(diào)查對象依從性不足，調(diào)查對象個人或其家屬不愿對調(diào)查對象的患腫瘤情況和死因進(jìn)行有效回答。1995 年隨訪調(diào)查中對照組成員的調(diào)查內(nèi)容簡單，部分對照組成員已遺忘其為隊列成員，進(jìn)而導(dǎo)致對調(diào)查員不信任，不愿回答相關(guān)問題；另外，調(diào)查對象年紀(jì)偏大，身體欠佳，包括失智、患病等情況，一些調(diào)查對象已不能對問卷中的問題進(jìn)行有效回答。（5）與放射組相比，對照組成員涉及更多的工種，而且更多的隊列成員已調(diào)離了醫(yī)務(wù)系統(tǒng)，更容易造成失訪。（6）本次預(yù)調(diào)查主要依靠疾控體系進(jìn)行調(diào)查，但調(diào)查對象多是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控體系屬于平行機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致調(diào)查力度不足，也是造成失訪率較高的主要因素。

2.3 預(yù)調(diào)查反映的問題

2.3.1 姓名不準(zhǔn)確

預(yù)調(diào)查隨訪的95 名隊列成員中，第4 次隨訪成員中實際姓名存在錯別字的共19 名（20.0%）。錯別字主要包括同音不同字的情況（“一-益”、“仕-世”混淆等）和字形相近的情況（“欽-飲”、“字-宇”、“照-熙”混淆等）。在現(xiàn)場調(diào)查階段，不能僅依靠醫(yī)院檔案室和預(yù)防保健科等部門，建議調(diào)查員追蹤到隊列成員原先工作的科室，詢問年齡偏大的工作人員以獲取隊列成員的準(zhǔn)確信息。在不同的地域可以采用不同的調(diào)研方式，如在城市化建設(shè)相對較低的地區(qū)，可依靠調(diào)查員的人際關(guān)系查找，城市化建設(shè)相對較高的地區(qū)，失訪人員較多，靠人際關(guān)系尋找很困難，需要現(xiàn)代化信息平臺的支持。

2.3.2 出生年份不準(zhǔn)確

本次預(yù)調(diào)查與前4 次調(diào)查相比，增加了身份證號碼的調(diào)查。通過身份證號碼，可以核對隊列成員準(zhǔn)確的出生年份。在完成隨訪的95 名隊列成員中，75 名的出生年份有誤，錯誤率高達(dá)78.9%，其中73 名的實際年齡比原隨訪信息中的年齡偏小。隊列成員實際出生年份與原隨訪信息中出生年份誤差為1 年的有20 名，誤差為2 年的有39 名，誤差為3 年的有10 名，誤差大于3 年的有6 名。其主要原因：前4 次隨訪過程中，出生年份統(tǒng)計的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（如有些隊列成員為陽歷，有些為陰歷）；年齡的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（如有些隊列成員為實歲，有些為虛歲）；身份證號碼顯示的出生年份與實際出生年份不符。這些均提示，隨訪調(diào)查中需要依據(jù)原調(diào)查信息中隊列成員的出生年份，至少參考在提供出生年份前后3 年出生的可疑隊列成員中進(jìn)行隨訪，應(yīng)尤其注意比原隨訪信息中登記年齡偏小的成員。

2.3.3 對照組成員的工作調(diào)動

本次預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，原對照組成員中有3 人于1970 至1980 年從事過放射工作，但在前4 次隨訪中，未將該3 人由對照組轉(zhuǎn)入放射組，這會造成數(shù)據(jù)分析的不準(zhǔn)確。雖然該情況僅占隊列成員的少數(shù)，但提示后續(xù)隨訪調(diào)查應(yīng)注意對照組成員的工作調(diào)動情況，針對人員實際工作變動情況調(diào)整其分組，即只要從事過放射工作即劃歸為放射組。

2.3.4 對照組的失訪率較放射組高

在預(yù)調(diào)查中，總失訪率為24.6%（31/126），其中放射組失訪率為9.2%（6/65），而對照組失訪率高達(dá)41.0%（25/61）。由于放射工作人員屬于國家特殊工種，具有一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，其相關(guān)個人信息單位留檔比較齊全，故放射組隊列成員的隨訪較為容易。對照組為非放射工作人員，其隨訪依從性較差，這是造成對照組失訪率較高的主要原因。對照組人員工種多，流動性強(qiáng)，更換崗位和工作地區(qū)的可能性更大，僅依照原先的流調(diào)信息容易造成失訪。盡管對照組隊列成員已經(jīng)歷過前4 次隨訪，但本次隨訪距上一次隨訪已有25 年且之前的隨訪內(nèi)容相對簡單，有的對照組人員已經(jīng)不記得自己曾是隊列成員，同時存在已經(jīng)取得聯(lián)系的對照組成員拒絕回答隨訪有關(guān)信息的情況。在正式的隨訪調(diào)查工作中，提高對照組的依從性、獲得被調(diào)查對象或其家屬的信任將是調(diào)查員需要著重解決的問題。

2.3.5 表格填寫的完整性較低

完成隨訪的95 名隊列成員中，9 名因調(diào)查登記表信息填寫不完全（如死亡原因不明確、腫瘤類型不明確、死亡和腫瘤確診時間不明確等）未能納入輻射致癌效應(yīng)或死亡原因統(tǒng)計中。在正式調(diào)查中，調(diào)查員需向隊列成員強(qiáng)調(diào)腫瘤確診信息和死亡信息填寫的必要性。

3 完善調(diào)查問卷和隨訪方案的建議

3.1 對照組登記表內(nèi)容的完善

針對部分對照組成員曾從事放射工作的情況，在對照組登記表中添加“是否從事過放射工作”一欄，若從事過放射工作，則原對照組成員應(yīng)作為放射組成員，填寫放射組成員調(diào)查登記表。

3.2 混雜因素的補(bǔ)充調(diào)查

1995 年的調(diào)查對該隊列中2304 名人員的生活方式進(jìn)行了抽樣調(diào)查，但主要集中在1970 年前參加工作的人員，1970 至1980 年參加工作的隊列成員僅占總隊列人數(shù)的5.98%[4]。因此，本次預(yù)調(diào)查擴(kuò)大了調(diào)查范圍，尤其是對1970 年后參加工作的人員進(jìn)行了人口學(xué)和生活方式的調(diào)查。參考1995年的調(diào)查結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，外源性因素和內(nèi)源性因素在對照組和放射組中存在不均衡性，如白細(xì)胞異常、腫瘤家族史、文化程度、吸煙史、飲茶史和營養(yǎng)因素等[5]。因此，正式隨訪調(diào)查應(yīng)增加疾病史、家族史、學(xué)歷、吸煙史、飲茶史、飲酒史、膳食習(xí)慣、BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）和服藥情況等混雜因素，進(jìn)一步排除輻射與混雜因素的交互影響。

3.3 多種信息化平臺的利用

本次預(yù)調(diào)查的難點是距上一次調(diào)查已有25 年之久，行政劃分更改、醫(yī)院合并、機(jī)構(gòu)更名、檔案保存不完整等情況增加了本次調(diào)查的難度。在正式調(diào)查中，應(yīng)發(fā)揮各地級市、區(qū)、縣疾病預(yù)防控制中心和調(diào)查員的積極性，配合省市疾病預(yù)防控制中心和（或）職業(yè)病防治研究院等開展工作，調(diào)用當(dāng)?shù)芈〉怯浿行?、腫瘤發(fā)生數(shù)據(jù)庫和死亡登記等資源，開展細(xì)致深入的調(diào)查工作。在本次預(yù)調(diào)查的失訪人員中，有3 名通過信息化平臺查詢到了身份證號碼，并通過當(dāng)?shù)刭Y源獲得了3 名人員的相關(guān)情況。

3.4 信息填報客戶端的建立

隨著調(diào)研工作的開展，協(xié)作組建立了信息在線填報系統(tǒng)——放射從業(yè)人員流行病調(diào)查數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全國各地區(qū)在線調(diào)查，提高了調(diào)查效率。該系統(tǒng)中設(shè)置了必填項，以保證數(shù)據(jù)的完整性。通過項目負(fù)責(zé)人、地區(qū)負(fù)責(zé)人和地區(qū)調(diào)查員三級賬戶的管理，可以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的審核和失訪人員的統(tǒng)計工作，為進(jìn)一步針對失訪人員的二次調(diào)查奠定基礎(chǔ)。

3.5 終身隨訪的前期準(zhǔn)備

江蘇省2011 年醫(yī)用X 射線工作者的隨訪結(jié)果提示，延長隊列成員的隨訪時間對輻射流行病學(xué)的研究具有重要意義[6]。本次預(yù)調(diào)查的結(jié)果也表明，本次完成隨訪的95 名隊列成員的年齡為（73.8±10.6）歲，小于我國平均預(yù)期壽命76.34 歲[7]，其中59 名（62.1%）完成預(yù)調(diào)查的隊列成員尚未罹患癌癥或死亡，并且放射組中有2 名隊列成員仍在繼續(xù)從事放射工作，這些人群尚未達(dá)到隨訪終點。欲得出低劑量輻射遠(yuǎn)期效應(yīng)的確切結(jié)論，僅在2020 年開展第5 次隨訪調(diào)查顯然是不夠的，仍需對該人群進(jìn)行終身隨訪。在正式調(diào)查中，應(yīng)著重記錄在世隊列成員的聯(lián)系方式、工作或居住地點和身份證號碼等信息，為終身隨訪做準(zhǔn)備。

4 討論

本研究是1980 年開展的放射流行病學(xué)隊列研究的延續(xù)，截至1995 年，協(xié)作組已開展了4 次隊列隨訪，平均隨訪了26 年。1950 年至1995 年，隊列成員中新發(fā)實體癌1643 例、白血病69 例，各種原因死亡1252 例[8-9]。前期的隨訪結(jié)果表明，放射組患癌危險程度顯著高于對照組，實體癌相對危險（RR）為1.2，實體癌超額相對危險系數(shù)（ERR）為0.87/Gy（95%CI：0.48, 1.45）[2]。該研究結(jié)果也被國際權(quán)威的系列報告和專著引用，如聯(lián)合國原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(UNCEAR)[9]和國家輻射防護(hù)與測量委員會（NCRP）[10]等。1970 年前開始工作的早期隊列的平均累積劑量為551 mGy，1970 年以后開始工作的近期隊列的平均累積劑量為82 mGy[2]。

中國疾病預(yù)防控制中心和江蘇省疾病預(yù)防控制中心于2011 年開展了針對江蘇省醫(yī)用X 射線工作者隊列研究的第5 次隨訪，調(diào)查成員共7088 名[5]。參考該省調(diào)查結(jié)果，徐州市疾病預(yù)防控制中心第一個完成全部現(xiàn)場流調(diào)工作，其失訪率僅為4.79%，該市在實際調(diào)查中積極采取各種方式，包括現(xiàn)場面訪、調(diào)用醫(yī)院人事和社保信息等，為該地區(qū)醫(yī)用X 射線工作者的隨訪工作提供了寶貴的經(jīng)驗。

本次預(yù)調(diào)查以重慶市轄區(qū)內(nèi)6 個區(qū)縣作為全國醫(yī)用X 射線工作者隨訪的摸底工作，距上一次全國范圍內(nèi)調(diào)查即1995 年的第4 次調(diào)查已有25 年。重慶市疾病預(yù)防控制中心在2020 年7 至8 月期間對126 名隊列成員開展預(yù)調(diào)查的失訪率（24.6%）與江蘇省疾病預(yù)防控制中心在2011 年8 月對265 名隊列成員開展的預(yù)調(diào)查失訪率（23.8%）較為接近。但令人感到欣慰的是，本研究預(yù)調(diào)查中放射組的失訪率＜10%。由于隊列成員早年放射防護(hù)的意識較為薄弱，放射組成員未佩戴個人劑量計，所以均缺乏準(zhǔn)確的個人劑量。本次預(yù)調(diào)查對隊列成員的數(shù)量進(jìn)行了摸底，有利于對采集外周血進(jìn)行生物劑量估算的樣本數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計。同時也在預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為重新設(shè)計調(diào)查登記表起到了至關(guān)重要的作用。通過本次預(yù)調(diào)查的數(shù)據(jù)整理和初步分析，為在全國范圍開展中國醫(yī)用X 射線工作者第5 次隨訪調(diào)查提供了豐富的經(jīng)驗。

志謝感謝王繼先和張良安兩位專家對中國醫(yī)用X 射線工作者輻射流行病學(xué)隨訪調(diào)查研究實施方案的設(shè)計。本研究的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查工作由重慶市轄區(qū)內(nèi)6 個區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心協(xié)助完成，特此感謝各中心的協(xié)助和各區(qū)縣調(diào)查員：萬州區(qū)張應(yīng)祥、奉節(jié)縣岳成偉、武隆縣陳東、酉陽縣龍波、云陽縣王平滿、彭水縣彭述海和豐宇航。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張華東、劉強(qiáng)負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查的實驗設(shè)計；吳夢云負(fù)責(zé)論文的撰寫、調(diào)研問題的分析、重慶市六個區(qū)縣的流行病學(xué)的調(diào)研工作；王津晗負(fù)責(zé)論文的撰寫、調(diào)研問題的分析、調(diào)研數(shù)據(jù)的統(tǒng)計；盧志娟、顧葉青負(fù)責(zé)調(diào)研數(shù)據(jù)的統(tǒng)計；葉成、周景華負(fù)責(zé)重慶市六個區(qū)縣流行病學(xué)的調(diào)研工作