馬征 李娜 吳黎明 (唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系，河北 唐山 063000)

營(yíng)養(yǎng)不良在老年人群中極為常見。路慧敏等〔1〕調(diào)查顯示，上海地區(qū)某養(yǎng)老院47.9%的老年人群具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，23.7%的人群存在營(yíng)養(yǎng)不良。研究表明〔2〕，營(yíng)養(yǎng)不良是老年人群多種疾患預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有助于識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的人群，并予以針對(duì)性的干預(yù)，可能有助于提高患者的預(yù)后。老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)是在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NRI)的基礎(chǔ)上改良而來〔3〕，是一種臨床常用的評(píng)估患者在病理狀態(tài)下的簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。既往研究表明，GNRI能夠準(zhǔn)確評(píng)估膿毒癥〔4〕、惡性腫瘤〔5〕、腦卒中〔6〕等患者預(yù)后。本研究擬評(píng)估GNRI在預(yù)測(cè)社區(qū)老年人群住院及全因死亡中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年1月至2017年1月社區(qū)醫(yī)院體檢的老年人群204例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組時(shí)存在活動(dòng)性惡性腫瘤和(或)嚴(yán)重的重要臟器損害，如慢性呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全等；(2)相關(guān)資料缺乏，如無血清白蛋白等資料。

1.2GNRI計(jì)算方法 首先測(cè)量膝高，并根據(jù)Chumlea等〔7〕提出的公式計(jì)算理想升高。獲得理想升高后，通過Lorentz公式計(jì)算理想體重：男性理想體重=理想升高-100-〔(理想升高-150)/4〕；女性理想體重=理想升高-100-〔(理想升高-150)/2.5〕；根據(jù)Bouillanne等〔3〕于2005年提出的GNRI計(jì)算方法，GNRI=白蛋白(g/L)×1.489+41.7×(實(shí)際體重/理想體重)。

1.3研究步驟 社區(qū)老年人群于社區(qū)醫(yī)院行常規(guī)體檢，采集空腹血檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及尿液分析。研究人員對(duì)體檢人群檢測(cè)上臂中點(diǎn)處的圍產(chǎn)(即上臂圍長(zhǎng))、肩峰和尺骨鷹嘴連線的上臂中點(diǎn)上1 cm處的皮下脂肪厚度(即三頭肌部皮褶厚度)，并計(jì)算出上臂肌圍(上臂肌圍=上臂圍長(zhǎng)-三頭肌部皮褶厚度)。收集所納入人群的一般信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、合并疾病(高血壓、糖尿病和高脂血癥)、血清白蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白、血肌酐及肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。

對(duì)所有納入者進(jìn)行隨訪，隨訪終點(diǎn)為住院或全因死亡。當(dāng)納入者出現(xiàn)隨訪終點(diǎn)時(shí)即退出隨訪隊(duì)列。若患者失訪或至2021年6月仍未出現(xiàn)終點(diǎn)事件，則納入末次隨訪時(shí)間作為刪失數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及單因素方差分析。構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線明確GNRI鑒別研究人群住院及全因死亡的最佳切割值、曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。以研究人群住院及全因死亡為因變量，對(duì)可能自變量進(jìn)行單因素Cox回歸分析，并將單因素分析中P<0.1的變量帶入多因素Cox回歸分析中進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1各組一般特征比較 根據(jù)GNRI水平分為GNRI≤94.4組、GNRI 94.5～101.1組和GNRI>101.1組。3組BMI、上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白和血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1 各組一般特征比較

2.2有無終點(diǎn)事件人群的特征比較 同未出現(xiàn)終點(diǎn)事件的人群相比，出現(xiàn)終點(diǎn)事件人群年齡更大，BMI、上臂中肌圍、三頭肌皮褶厚度、血紅蛋白濃度和GNRI水平更低(均P<0.05)。見表2。

表2 隨訪期內(nèi)出現(xiàn)和未出現(xiàn)終點(diǎn)事件人群的特征比較

2.3ROC曲線分析 當(dāng)GNRI最佳切割值取95.9時(shí)，GNRI鑒別患者住院和全因死亡的AUC為0.83〔95%置信區(qū)間(CI)0.77～0.88〕，敏感性和特異性分別為85.1%(95%CI75.0%～92.8%)和80.0%(95%CI72.3%～86.4%)。見圖1。

2.4Kaplan-Meier曲線分析 GNRI≤95.9組住院及全因死亡的中位時(shí)間明顯短于GNRI>95.9組(P<0.001)，見圖2。

2.5單因素和多因素Cox回歸分析 單因素分析提示，年齡、BMI、上臂中肌圍、三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、血紅蛋白及GNRI是影響老年人群住院及全因死亡的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。多因素分析提示，GNRI是影響老年人群住院及全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

圖1 GNRI鑒別住院和全因死亡的ROC曲線

圖2 不同GNRI水平患者的住院及全因死亡率的 Kaplan-Meier曲線

表3 影響老年人群住院及全因死亡的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討 論

雖然隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國(guó)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良人群整體迅速減少，但營(yíng)養(yǎng)不良在老年人群中卻仍較常見。收入下降、獨(dú)居、慢性疾病、認(rèn)知功能下降、共病、進(jìn)食量減少或其他生理性改變是老年人群營(yíng)養(yǎng)不良的常見危險(xiǎn)因素〔8〕。雖然已有研究〔9〕表明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差是老年人群預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人群的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和干預(yù)仍未得到充分重視。

GNRI是Bouillanne等〔3〕于2005年在NRI的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。同NRI相比，GNRI新添加了“理想體重”這一指標(biāo)，被證實(shí)能夠更好地反映老年人群的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。目前已有大量研究表明，GNRI是評(píng)估老年患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的簡(jiǎn)便、實(shí)用、客觀的工具〔10～13〕。Abd-El-Gawad等〔10〕證實(shí)，GNRI是老年住院患者營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Sargento等〔11〕研究亦表明，GNRI降低是穩(wěn)定期心力衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。有研究也表明，GNRI是惡性腫瘤〔12〕、血液透析〔13〕等疾患預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大部分既往有關(guān)GNRI的研究觀察時(shí)間較短〔14，15〕，尚缺乏長(zhǎng)時(shí)程的隨訪觀察。本研究結(jié)果表明GNRI與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)具有良好的相關(guān)性。Bouillanne等〔3〕研究中，GNRI<82、82～92及93～98之間被認(rèn)為是分別存在重度、中度和輕度營(yíng)養(yǎng)不良。本研究結(jié)果表明，患者中重度營(yíng)養(yǎng)不良顯著增加社區(qū)老年人群的住院和全因死亡率。與本研究結(jié)果類似，Cereda等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，GNRI是評(píng)估居家照護(hù)老人預(yù)后評(píng)估的簡(jiǎn)易工具，與經(jīng)典營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具(簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表)具有相似的預(yù)后預(yù)判能力。該團(tuán)隊(duì)在另一項(xiàng)研究〔17〕中發(fā)現(xiàn)，GNRI與上臂肌圍、三頭肌皮褶厚度相關(guān)，且能夠預(yù)測(cè)老年人群的3年生存率。

GNRI評(píng)估社區(qū)老年人群的具體機(jī)制尚有待探索。鑒于該公式主要包括白蛋白和實(shí)際體重/理想體重兩個(gè)指標(biāo)，本研究認(rèn)為單個(gè)指標(biāo)與老年人群的預(yù)后有關(guān)。白蛋白已被證實(shí)與老年人群多種疾患的預(yù)后有關(guān)〔18，19〕。然而，具體機(jī)制仍有待探索。

綜上，GNRI每降低1分，社區(qū)老年人群住院及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加13%。因而，GNRI有助于早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良高危人群并為后續(xù)干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。