丁嵐 彭林敏 洪慧 徐懿 涂惠 (南昌大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

冠心病是因冠脈粥樣硬化導致動脈及血管腔狹窄或閉塞，從而引起心肌組織缺血缺氧，造成心肌功能障礙或心臟器質(zhì)性病變。房顫是心律失常的主要類型，其發(fā)病原因復雜，精神因素、心臟器質(zhì)性疾病均會誘發(fā)房顫，明顯增加患者治療風險，危及生命安全〔1〕。冠心病合并房顫患者在接受經(jīng)皮冠脈介入術(PCI)治療后，常需要接受雙聯(lián)抗血小板與抗凝治療，避免房顫發(fā)作誘發(fā)血栓栓塞，減少支架內(nèi)血栓形成。一般患者術后抗凝治療時間長，普遍患者接受長達12個月以上的抗凝治療，尤其是接受華法林治療患者需要定期監(jiān)測凝血功能〔2〕。但對老年患者而言，認知能力差、心理承受力低等均會影響抗凝治療依從性，導致心血管不良事件發(fā)生。因此加強老年冠心病合并房顫患者抗凝治療的護理指導，提高其自我管理能力，促使其建立健康行為，提高抗凝治療依從性，是改善患者臨床結(jié)局的最佳方法。King互動達標理論已在護理領域廣泛應用，尤其是對慢性病患者的管理，其效果得到認可〔3，4〕。但該護理理論對老年冠心病合并房顫患者抗凝治療效果的影響臨床報道少。本研究擬分析King互動達標理論對抗凝治療患者的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取南昌大學第二附屬醫(yī)院2019年1月至2020年10月收治的80例老年冠心病合并房顫患者，按數(shù)字隨機表法分為兩組。對照組40例，男28例，女12例；年齡60～82歲，平均(68.51±2.46)歲；病程1～6年，平均(2.98±0.42)年；基礎病史：高血壓24例，糖尿病10例，高脂血癥6例；吸煙史34例；飲酒史24例；學歷：小學18例，初中20例，高中及以上2例；觀察組40例，男26例，女14例；年齡60～82歲，平均(69.01±2.52)歲；病程1～6年，平均(3.01±0.45)年；基礎病史：高血壓28例，糖尿病5例，高脂血癥7例；吸煙史38例；飲酒史26例；學歷：小學20例，初中18例，高中及以上2例；兩組基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可對比。納入標準：(1)患者經(jīng)綜合檢查，符合冠心病、房顫的診斷標準〔5，6〕；(2)非瓣膜性房顫；(3)在院自愿接受PCI治療；(4)精神狀態(tài)良好；(5)無抗凝、抗栓藥物禁忌證；(6)對研究知情，并簽署同意書。排除標準：(1)存在出血風險；(2)凝血、血液功能障礙；(3)全身性感染者；(4)近期有出血史或消化道潰瘍活動期者；(5)惡性腫瘤；(6)對研究藥物過敏史。

1.2方法 兩組接受相同的抗凝治療，為了避免華法林帶來的高出血性風險及確保研究結(jié)果的科學性，選擇利伐沙班治療患者，每次服用10 mg，1次/d。對照組采用常規(guī)宣教，由醫(yī)護人員制定介入術后治療手冊，說明堅持阿司匹林、氯吡格雷、利伐他班治療的重要性及注意事項；結(jié)合患者飲食、運動狀況，制定合理的高蛋白低脂豐富維生素食物、堅持有氧運動；要求定期到院復查，保持輕松、愉悅的心理情緒。觀察組基于對照組采用King互動達標理論干預。

1.3系統(tǒng)評估與診斷 由醫(yī)院人員結(jié)合動機性訪談、病歷資料，充分評估患者文化層次、理解與接受能力、生活工作狀態(tài)、與家屬關系、藥物治療等基本資料，分析患者術后抗凝治療及恢復過程現(xiàn)存或潛在問題。King理論提出診斷是護患分享彼此評估的結(jié)果，診斷內(nèi)容必須要確保雙方一致認可。老年患者對抗凝治療知識了解少、自我照顧能力下降，容易產(chǎn)生不安、恐懼、焦慮等心理情緒。同時King理論認為患者有權參與整個診斷、計劃干預過程，尊重患者提出的建議，鼓勵其他家庭成員參與干預方案，建立有效的干預計劃。

1.4執(zhí)行干預 (1)基于微信平臺的健康宣教。由護士作為微信平臺的發(fā)起者，將患者及1名家屬共同組建至微信群、微信公眾號，護士每周五20∶00通過微信群，詢問患者1 w來服用利伐沙班、阿司匹林等藥物的情況，是否存在漏服、增減劑量等問題，并通過語言、視頻說明按時、按量用藥的重要性。每隔2 d在固定時間段(早8∶00或晚8∶00)，推送微信語音，說明每周康復計劃、飲食方案及口服藥物，連續(xù)8 w，反復說明，增強患者治療依從性。(2)心臟康復。通過健康講座、電話隨訪及發(fā)放《心臟康復手冊》，以情景模擬、微信視頻等方法，向患者說明疾病二級預防知識，包括運動、膳食管理、服藥處方及情緒控制，指導患者與家屬學會不良反應識別、有氧運動選擇、飲食搭配、不良心臟事件自救等技能，使遵醫(yī)用藥、合理運動、消除生活不良習慣等目標達成。(3)心理干預。了解患者治療期間的心理狀態(tài)，即對自身恢復持懷疑態(tài)度、害怕藥物不良反應、擔心用藥及治療費用等，極易增加患者心理壓力，使其情緒不穩(wěn)定。因此護士在與患者交流期間，多運用“精神”“行為”等潛在積極因素及鼓勵性、具有說服力的語言，闡明堅持用藥、良好的生活習慣對病情的影響，并能阻斷疾病進展，改善其生存質(zhì)量，消除患者不良情緒。對家庭條件差者，通過醫(yī)保、社會支持等手段，減輕患者經(jīng)濟負擔。(4)技巧傳授?；颊呷粘Ｉ钪?，應戒煙限酒，患者通過嚼口香糖、嗑瓜子、煙嘴隱藏等方法轉(zhuǎn)移患者注意力，并在微信群打卡確認戒煙情況。日常飲食運用“2∶1∶1”膳食法，即每日蔬菜∶蛋白質(zhì)∶主食攝入比為2∶1∶1，嚴格控制油、鹽的攝入。針對老年患者病情、年齡、接受能力等，推薦其步行、太極拳、廣場舞、八段錦、五禽戲等有氧運動，每次運動20～30 min，3次/w。

1.5達標評價 由醫(yī)護人員通過交流、記錄單等方法，客觀評價患者用藥、飲食、運動等各項管理措施取得的效果，若目標達成，則結(jié)束護理程序，若未達到，需要進入新一輪護理循環(huán)。

1.6觀察指標 (1)用藥依從性：中文版8條目Morisky用藥依從性問卷〔7〕評價患者抗凝用藥情況，每個條目回答“是”與“否”，分別計1、0分，評分>6分為依從性好；(2)生活質(zhì)量：西雅圖心絞痛測量表〔8〕，分為5大項19個條目，包括軀體活動受限、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作、治療滿意度、疾病認知，標準分=(實際分-最低分)/(最高分-最低分)×100，評分越高，功能狀態(tài)越好；(3)心血管不良事件：出血事件、心肌梗死、缺血性腦卒中、靶血管血運重建等；(4)自我管理能力：采用冠心病自我管理量表(CSMS)〔9〕，包括不良嗜好、疾病癥狀、一般生活、疾病知識、治療依從性、急救、情緒認知管理，共27個條目，每個條目計1～5分，評分越高，自我管理能力越好。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預前后用藥依從性比較 干預前觀察組和對照組用藥依從性〔(7.17±0.36)、(7.21±0.38)分〕比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.483，P=0.630)，干預6個月〔(6.85±0.51)、(5.96±0.72)分〕均顯著降低(t=3.242、9.711，P=0.002、<0.001)，且對照組顯著低于觀察組(t=6.380，P<0.001)。

2.2兩組干預前后生活質(zhì)量比較 干預前兩組生活質(zhì)量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，干預6個月觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組干預前后自我管理能力比較 觀察組與對照組干預前自我管理能力〔(65.94±10.52)、(67.27±11.05)分〕比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.551，P=0.583)，干預6個月兩組均顯著升高〔(98.86±9.64)、(75.24±10.21)分，t=14.592、3.350，P<0.001，0.001〕，且觀察組顯著高于對照組(t=10.639，P<0.001)。

2.4兩組不良事件比較 觀察組發(fā)生不良事件僅1例(2.50%)為出血事件；對照組發(fā)生7例(17.50%)，其中4例出血事件，1例心肌梗死，2例支架內(nèi)血栓；兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025)。

表1 兩組生活質(zhì)量比較(分,

3 討 論

近年來，我國冠心病發(fā)生率逐年提升，成為心血管疾病的“頭號殺手”，是致老年人死亡的首要病因。房顫是冠心病患者常見合并疾病，約有1/3房顫患者合并冠心病，PCI是治療冠心病合并房顫患者的主要方法，但術后患者需要接受雙聯(lián)抗血小板方案，減少支架內(nèi)血栓形成，并要服用抗凝藥物，避免房顫發(fā)作誘發(fā)血栓栓塞。此時患者術后需要接受長期多種類用藥，患者在住院期間，由醫(yī)護人員監(jiān)督及管理，可積極用藥、合理膳食，但在出院后，對疾病認知水平較低、依從性差等，均會降低患者用藥依從性，影響其術后恢復效果。因此探索一種合理、有效的護理方案，優(yōu)化患者健康教育方案，優(yōu)化常規(guī)護理方式，可改善患者生存質(zhì)量，提高用藥依從性。King互動達標理論是由個人、人際及社會3個系統(tǒng)組成，通過互動性溝通，使醫(yī)患之間互相影響、互相感知，共同溝通并確定需要達到的目標。同時互動達標理論將研究擴展至環(huán)境與社會，并使醫(yī)護人員、患者、家屬共同參與研究，相互促進，以此能提高患者自我管理、自我約束能力，促使疾病恢復，控制疾病進展〔10〕。劉敏云等〔11〕報道，研究組干預后遵醫(yī)行為良好率96.70%高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，證實King互動達標理論的應用意義。

本研究結(jié)果論證King互動達標理論可提高患者用藥依從性，增強自我管理能力。原因分析將該護理方法用于患者抗凝治療過程中，通過評估與診斷，結(jié)合機性訪談、病歷資料，了解患者基本情況，鼓勵患者及家屬參與整個診斷、計劃干預過程，尊重患者提出的建議，可充分發(fā)揮患者參與護理康復工作的主動性及積極性，以此能提高患者用藥積極性；同時利用微信等多元化健康教育，將患者、家屬共同聚焦在良好溝通氛圍內(nèi)，滿足良好的人際關系、社會功能需求，并引導患者學習相關的疾病管理知識，不僅能提高遵醫(yī)行為，也能改善患者自我管理能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)King互動達標理論干預可減少心血管不良事件的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量。由于堅持、遵醫(yī)囑服用抗凝、抗血栓藥物是減少藥物不良反應及降低出血事件、血栓形成等發(fā)生率的重要措施。此時對患者采用King互動達標理論，滿足患者對疾病知識、用藥管理、膳食管理、運動管理等知識需求，充分滿足患者治療期間的社會、疾病管理等需求，糾正患者負性認知及不良行為，充分調(diào)動患者內(nèi)在潛能，高度執(zhí)行冠心病二級預防行為，以此能提高患者疾病自我管理能力，有效控制危險因素的發(fā)生；同時給予患者心理撫慰、自我管理技能傳授，積極參與心臟康復計劃，以此能促進患者康復，提高其生存質(zhì)量；此外患者自我管理能力提高，嚴格遵醫(yī)囑用藥，能減少不良事件發(fā)生率，提高患者恢復質(zhì)量。

綜上，King互動達標理論可提高老年冠心病合并房顫患者抗凝治療依從性，降低心血管不良事件發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量，作用確切。但本研究局限于樣本量少、研究不夠深入，需要臨床擴大樣本量，結(jié)合他人研究確定King互動達標理論的干預效果。