劉潔 王泳 高亞利 張瀟瀟 陸敏杰 (北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京 100038)

高壓氧目前已廣泛應(yīng)用于重癥顱腦損傷的治療中，能夠降低患者顱內(nèi)壓，改善腦血流，增加腦組織有氧代謝率，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、重建，具有較好的促蘇醒作用〔1〕。但仍有部分重癥顱腦損傷患者在高壓氧治療時，會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，而一旦重癥顱腦損傷患者發(fā)生癲癇，則會加重患者腦損傷程度，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦死亡，影響患者預(yù)后〔2，3〕。因此，分析老年重癥顱腦損傷患者在高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的影響因素，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究擬分析老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年2月北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院36例高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的老年重癥顱腦損傷患者臨床資料納入發(fā)生組；將同期醫(yī)院收治36例高壓氧治療期間未發(fā)生癲癇的老年重癥顱腦損傷患者臨床資料納入未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥顱腦損傷符合《外科學(xué)》〔4〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受高壓氧治療；③發(fā)生組符合《成人癲癇診斷和藥物治療規(guī)范(草案)》〔5〕中癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有癲癇病史或顱腦外傷史；②合并氣胸、開放性胸部外傷或肋骨骨折；③患有肺結(jié)核、肺大泡或視網(wǎng)膜剝離等疾?。虎苎獕骸?60/100 mmHg；⑤體溫超過38.5℃；⑥合并顱內(nèi)占位、自發(fā)性顱內(nèi)出血等其他顱腦疾病。發(fā)生組男28例，女8例；年齡60～75歲，平均(67.58±1.86)歲。未發(fā)生組男27例，女9例；年齡60～77歲，平均(67.61±1.92)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 所有患者使用高壓氧艙(煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司，型號：GY3400)進(jìn)行高壓氧治療，表壓值為0.1 mPa(1.0 atm)，無氣管切開患者以2級供氧進(jìn)行面罩吸氧，氣管切開患者以1級吸氧給予頭罩開放吸氧，持續(xù)升壓20 min，升壓后以穩(wěn)定壓力吸氧60 min；恒速減壓20 min，治療時間控制在100 min，1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3基線資料收集方法 查閱患者病歷資料，統(tǒng)計患者基線資料，包括年齡、性別、合并疾病(高血壓、糖尿病等內(nèi)科慢性疾病)、受傷原因、肺挫傷、顱腦損傷部位、腦挫裂傷情況；記錄患者高壓氧治療前血鈉濃度、血鈣濃度；統(tǒng)計患者高壓氧治療期間最大壓力值。

1.4電解質(zhì)檢測方法 治療前采集患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀(重慶中元匯吉生物技術(shù)有限公司，型號：ZS480)測定患者血鈉濃度、血鈣濃度；正常值：血鈉為135～145 mmol/L，血鈣為2.25～2.75 mmol/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組合并疾病、受傷原因、合并肺挫傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組顳葉損傷、合并腦挫裂傷比例高于未發(fā)生組，血鈉濃度、血鈣濃度低于未發(fā)生組，新發(fā)顱內(nèi)病變發(fā)生比例高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)，n=36〕

2.2老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的單項Logistic回歸分析 將高壓氧治療期間發(fā)生癲癇作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1中比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，其中損傷部位：1=顳葉損傷，0=其他部位損傷；腦挫裂傷：1=合并腦挫裂傷，0=未合并腦挫裂傷；經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，顳葉損傷、合并腦挫裂傷、新發(fā)顱內(nèi)病變是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)；血鈉濃度偏高、血鈣濃度偏高是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的單項Logistic回歸分析

2.3老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的多元Logistic回歸分析 將高壓氧治療期間發(fā)生癲癇作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，并將基線資料檢驗結(jié)果P值放寬至<0.2，納入符合條件的自變量，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，合并腦挫裂傷、新發(fā)顱內(nèi)病變是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)；血鈉濃度偏高、血鈣濃度偏高是老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的多元Logistic回歸分析

3 討 論

重癥顱腦損傷在老年人群中較為常見，多伴有不同程度意識障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致植物生存狀態(tài)，甚至死亡。高壓氧治療可通過增加重癥顱腦損傷患者血氧彌散，提高氧分壓，減輕腦水腫，糾正腦組織缺血缺氧〔6〕。但部分患者在高壓氧治療期間仍會發(fā)生癲癇，不利于預(yù)后。因此，對老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇的影響因素進(jìn)行分析至關(guān)重要。本研究結(jié)果說明，雖然在高壓氧治療過程中時有發(fā)生癲癇，但是并無證據(jù)表明在顱腦損傷早期進(jìn)行高壓氧治療會增加癲癇發(fā)生的風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間發(fā)生癲癇與損傷部位、腦挫裂傷、血鈉、血鈣濃度、新發(fā)顱內(nèi)病變等因素相關(guān)。分析原因，顳葉損傷：與枕葉、頂葉相比，顳葉神經(jīng)細(xì)胞的敏感性更高，損傷后神經(jīng)細(xì)胞更容易發(fā)生異常放電，部分患者腦電圖甚至?xí)霈F(xiàn)異常腦電波，如棘-慢波、棘波或慢波等〔7，8〕。同時顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷后，可破壞與癲癇發(fā)作相關(guān)的腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，損傷神經(jīng)傳導(dǎo)、加工，更容易引起癲癇發(fā)作〔9〕。本研究經(jīng)多元回歸檢驗顯示，顳葉損傷并非癲癇發(fā)作的影響因素，考慮可能是由于受到其他因素影響所致。合并腦挫裂傷：由于腦挫裂傷可導(dǎo)致周圍組織瘢痕形成、膠質(zhì)細(xì)胞增生，導(dǎo)致正常腦組織被牽拉至中心，形成的機(jī)械性張力，促使神經(jīng)細(xì)胞樹突的興奮性增加，更易誘發(fā)癲癇發(fā)作〔10〕。而腦挫裂傷在早期尚未形成瘢痕時，也會使腦皮質(zhì)細(xì)胞受到壓迫而發(fā)生損傷，釋放神經(jīng)遞質(zhì)，激活離子通道，導(dǎo)致能量消耗增加、線粒體損傷，增強神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)性，在高壓氧治療期間癲癇發(fā)作的風(fēng)險更高〔11〕。因此，在患者進(jìn)行高壓氧治療前，應(yīng)充分評估顱腦損傷患者損傷部位、重點傷情及是否合并顱腦挫傷等情況，針對顳葉損傷及合并腦挫裂傷的患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者氧分壓、血流動力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防性使用抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、左乙拉西坦、苯妥英鈉等，以降低癲癇的發(fā)生風(fēng)險。

血鈉、血鈣濃度：重癥顱腦外傷的患者因胃腸道功能紊亂、顱內(nèi)壓升高、下丘腦損傷等，可導(dǎo)致腹瀉、嘔吐、腦性耗鹽綜合征等，引起電解質(zhì)紊亂〔12，13〕。而神經(jīng)系統(tǒng)功能受到神經(jīng)細(xì)胞電興奮性的調(diào)控，電解質(zhì)紊亂后，新陳代謝驅(qū)動的離子泵功能異常，導(dǎo)致無法通過神經(jīng)膠質(zhì)膜與神經(jīng)細(xì)胞的電壓梯度來維持穩(wěn)定電興奮性，從而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞同步性、興奮性受到電解質(zhì)梯度變化的影響，造成神經(jīng)細(xì)胞異常放電，引起癲癇發(fā)作〔14，15〕。當(dāng)患者血鈉濃度嚴(yán)重降低時，可導(dǎo)致肌力減弱、肌肉收縮，同時引起腦水腫的發(fā)生，使患者發(fā)生急性癲癇發(fā)作；當(dāng)發(fā)生低鈣血癥時，患者會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，精神狀態(tài)改變，并易導(dǎo)致癲癇發(fā)作〔16〕。因此，在重癥顱腦損傷患者進(jìn)行高壓氧治療前，應(yīng)檢測其電解質(zhì)水平。針對血鈉濃度偏低的患者，應(yīng)采用3%高滲鹽水糾正低鈉血癥，減輕腦水腫，降低腦組織容量；血鈣濃度偏低則需要在10～20 min內(nèi)靜脈注入100～300 mg鈣劑，并持續(xù)監(jiān)測患者血鈉、血鈣濃度。

新發(fā)顱內(nèi)病變因為以下幾點可能造成癲癇發(fā)作，①腦組織病變：急性顱內(nèi)病變會導(dǎo)致腦組織病變出現(xiàn)腦部瞬間缺血、 顱內(nèi)壓驟增、 顱內(nèi)血管破裂及水電解質(zhì)平衡被打亂等促使神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性改變，過度的去極化令癲癇發(fā)作最低值降低，引發(fā)癇性放電。 ②腦組織結(jié)構(gòu)異常：急性顱內(nèi)病變可能改變腦部結(jié)構(gòu)，誘發(fā)正常的膠質(zhì)細(xì)胞增生出類膠質(zhì)細(xì)胞，增加神經(jīng)元癇性放電概率。 ③病灶周圍神經(jīng)元的缺氧、 缺血改變膜電位和去極化，這可能成為病灶引發(fā)癲癇的成因。 ④腦生化改變：病后患者腦生化發(fā)生改變會造成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)(GABA) 量減少，細(xì)胞外微量元素(Na、 K、 Ca、 Mg) 局部調(diào)節(jié)障礙提升神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；谷氨酸釋放增多，興奮性遞質(zhì)變高，血液成分及代謝產(chǎn)物(如含鐵血黃素) 刺激等可能會刺激局部大腦，導(dǎo)致局部腦組織突增興奮等都有可能誘發(fā)癲癇〔17〕。所以對于臨床評估時具有高度危險發(fā)生新發(fā)顱內(nèi)病變的患者要積極控制危險因素，穩(wěn)定其他合并疾病后再考慮進(jìn)倉治療，以期最大限度減少再發(fā)病變發(fā)生。

綜上，老年重癥顱腦損傷患者高壓氧治療期間癲癇發(fā)生與損傷部位、腦挫裂傷、血鈉、血鈣濃度、新發(fā)顱內(nèi)病變相關(guān)，應(yīng)采取預(yù)防性措施，降低癲癇發(fā)生風(fēng)險。