趙春桃 張洪江 武小青 陳曦 牛亞軍 劉俊峰 劉延彬 溫德惠

(北方學(xué)院 1附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000；2附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科;3張家口市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科；4北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

甲狀腺結(jié)節(jié)多發(fā)于老年女性群體，具有較高的發(fā)病率，其中惡性結(jié)節(jié)占4%～15%，由于甲狀腺結(jié)節(jié)起病隱匿，且病理組織類型復(fù)雜，導(dǎo)致良、惡性鑒別診斷難度較大〔1，2〕。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)為目前篩查甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的常用方式，通過(guò)將甲狀腺結(jié)節(jié)不同病理組織類型常規(guī)超聲特征進(jìn)行分類，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)〔3，4〕。其中TI-RADS 4類結(jié)節(jié)為診斷疑難點(diǎn)，惡性風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%～80%，對(duì)此類患者應(yīng)采取更為積極的診療方案。彩色多普勒血流顯像(CDFI)是一種血流顯像技術(shù)，能夠直觀地顯示血流信息，實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)提供病變區(qū)域血液信號(hào)情況〔5〕。超微血流二維成像(2D-SMI)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CDFI，能夠捕獲細(xì)微血流信號(hào)〔6〕。超微血管三維立體成像(SMART 3D-SMI)是基于2D-SMI的一種血流容積成像技術(shù)，通過(guò)三維重建，無(wú)需造影劑便可更全面、立體地評(píng)價(jià)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信息，可能對(duì)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)定性有一定診斷價(jià)值。但目前將SMART 3D-SMI用于老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性鑒別診斷中研究較少。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者采用SMART 3D-SMI診斷定性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2021年4月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，患者簽署知情同意書(shū)。記錄患者性別、年齡、發(fā)病部位等基線資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TI-RADS 4類結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②認(rèn)知功能良好，可配合完成相關(guān)檢查；③入院時(shí)均行CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI檢查；④擬在醫(yī)院行手術(shù)為主的綜合治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟??；②合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者，如哮喘、支氣管炎等；③合并其他部位良、惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢查方法 采用Canon i900超聲診斷儀(日本佳能)進(jìn)行檢查，i18LX探頭，探頭頻率為5 MHz，配備2D-SMI、SMART 3D-SMI分析軟件。先行二維超聲掃描，采用CDFI記錄觀察結(jié)節(jié)血流情況；囑咐患者屏氣，數(shù)秒內(nèi)勿行吞咽，啟動(dòng)2D-SMI成像模式掃查并存儲(chǔ)圖像，啟動(dòng)SMART 3D-SMI模式掃描，并采用三維重建收集的血流信息，自動(dòng)生成SMART 3D-SMI圖。之后采用半定量方法評(píng)估結(jié)節(jié)血流分布區(qū)域、數(shù)量及血流分布模式，進(jìn)行分級(jí)，記錄CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI 3種檢查方式血流分級(jí)情況。

1.2.2圖像評(píng)定方法 依據(jù)Appetecchia等〔8〕標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血流分型：結(jié)節(jié)內(nèi)顯著穿支或雜亂無(wú)章的血流信號(hào)為Ⅲ型；結(jié)節(jié)外周環(huán)繞血流信號(hào)為Ⅱ型；無(wú)血流信號(hào)為Ⅰ型。Ⅲ型為惡性，Ⅰ型、Ⅱ型為良性。

1.2.3老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性評(píng)估方法 以手術(shù)病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄患者甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性情況。經(jīng)手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)，120例老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者中，惡性病變55例(45.83%，惡性組)；良性病變65例(54.17%，良性組)。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較〔n(%)〕

2 結(jié) 果

2.1CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI檢查甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)與手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)照 經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，CDFI、2D-SMI鑒別診斷老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良、惡性結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性一般(Kappa=0.547、0.615，P均<0.001)；SMART 3D-SMI鑒別診斷老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良、惡性結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.883，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI結(jié)果與 手術(shù)病理檢查結(jié)果對(duì)照(n)

2.2CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI鑒別甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良、惡性的效能 SMART 3D-SMI鑒別診斷老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良、惡性的準(zhǔn)確度、敏感度、特異性均較CDFI、2D-SMI高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CDFI、2D-SMI、SMART 3D-SMI鑒別診斷 效能對(duì)比〔%(n/N)〕

3 討 論

研究顯示〔9，10〕，TI-RADS 4類結(jié)節(jié)具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果相同，應(yīng)積極采取可靠診療措施明確老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)。

超聲是目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的重要手段，TI-RADS可依據(jù)常規(guī)超聲特征進(jìn)行分類，評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理組織類型復(fù)雜，常規(guī)超聲良、惡病變有一定重疊征象，易出現(xiàn)誤診〔11〕。研究指出，惡性腫瘤生物學(xué)特征，如生長(zhǎng)、增殖、侵襲等過(guò)程與新生血管形成密切相關(guān)〔12〕。傳統(tǒng)CDFI〔13，14〕難以有效檢出細(xì)微低速血流信號(hào)，準(zhǔn)確率較低。2D-SMI彌補(bǔ)了CDFI缺點(diǎn)，能夠捕捉到低速微小血流信號(hào)，但2D-SMI二維平面較為局限，難以準(zhǔn)確的捕獲全面血流信號(hào)，應(yīng)用受限〔15〕。SMART 3D-SMI基于2D-SMI，通過(guò)三維重建，無(wú)需造影劑就可更全面、立體地評(píng)價(jià)TI-RADS 4類結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號(hào)，可能對(duì)提高老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性鑒別具有一定價(jià)值〔16〕。

本研究表明SMART 3D-SMI對(duì)老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性鑒別診斷價(jià)值較高。分析原因可能為，SMART 3D-SMI能夠有效區(qū)分運(yùn)動(dòng)噪聲與真正血流信息，可有效分離低速血流信息，又通過(guò)即時(shí)三維重建技術(shù)，將捕獲血流信息進(jìn)行三維重建，可有效減少細(xì)微血流信息丟失〔17〕。研究顯示，惡性腫瘤血管排列雜亂、不自然，還伴有穿支血管〔18〕。SMART 3D-SMI不僅能夠準(zhǔn)確捕獲細(xì)微血流信息，還可將腫瘤血管分布和形態(tài)特點(diǎn)全面展示，有助于臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地作出判斷，提高對(duì)老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性鑒別診斷價(jià)值。綜上所述，SMART 3D-SMI對(duì)老年甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者良、惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確度、敏感度及特異性均較高，且與病理檢查結(jié)果具有較好的一致性。