王鋒 吳海波 禹志軍 白曼莫 何維新 廖可可 (三亞市中醫(yī)院骨科，海南 三亞 572000)

結(jié)核病是全球常見(jiàn)疾病之一，已成為第9大致死性疾病〔1〕。脊柱結(jié)核是由結(jié)核分歧桿菌侵襲脊柱引起的局部疾病，該病好發(fā)于胸腰椎，極易出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞、脊柱失穩(wěn)及椎旁膿腫，引起疼痛和神經(jīng)功能障礙〔2〕。我國(guó)人口老齡化程度越來(lái)越高，老年胸腰椎結(jié)核發(fā)病率不斷增加。老年患者由于身體素質(zhì)下降、骨質(zhì)疏松等原因，治療難度大、致殘率高，給臨床治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。對(duì)于有椎旁膿腫且未出現(xiàn)神經(jīng)功能或脊柱畸形的胸腰椎結(jié)核患者，可在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合局部化療，多數(shù)患者取得良好療效〔3〕。但西醫(yī)治療毒副作用大，中西醫(yī)結(jié)合可為臨床治療胸腰椎結(jié)核提供新思路。中醫(yī)認(rèn)為，胸腰椎結(jié)核屬于“流痰”“骨癆”范疇，治療應(yīng)從溫腎散寒、祛痰排膿、去腐生新入手〔4〕。本研究旨在探究經(jīng)皮穿刺置管引流局部化療配合自擬骨癆方對(duì)老年胸腰椎結(jié)核患者療效及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月至2020年8月在三亞市中醫(yī)院進(jìn)行治療的98例老年胸腰椎結(jié)核患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各49例，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)陰虛內(nèi)熱癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥60歲；④形成椎旁冷膿腫；⑤對(duì)本研究所用藥物良好耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能障礙；②合并其他部位結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎；③伴有嚴(yán)重椎體畸形、神經(jīng)功能障礙；④精神異常。

表1 兩組一般資料

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：出現(xiàn)全身中毒癥狀、持續(xù)性低熱、體重下降等臨床表現(xiàn)；胸腰椎局部疼痛、脊柱活動(dòng)障礙且患處有壓叩痛；影像學(xué)結(jié)果顯示椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄；結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，患椎穿刺可抽出膿性液體且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。②中醫(yī)陰虛內(nèi)熱辨證分型標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕：主癥為夜間盜汗、潮熱骨蒸、兩頰發(fā)紅；次癥為口干舌燥、口唇紅赤、手足心熱、食欲減退、心煩失眠；舌質(zhì)紅且苔薄、脈沉細(xì)；局部表現(xiàn)為患處鈍痛、肌肉緊張、活動(dòng)受限、寒性膿腫。

1.3治療方法

1.3.1經(jīng)皮穿刺置管引流局部化療 患者術(shù)前均進(jìn)行2 w系統(tǒng)化抗結(jié)核治療。兩組均進(jìn)行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)引導(dǎo)下椎旁膿腫經(jīng)皮穿刺置管術(shù)及異煙肼膿腔局部化療：術(shù)前CT掃描確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑、穿刺深度；膿腫內(nèi)置入引流管，清除壞死組織及膿液；使用大量異煙肼溶液(1 g異煙肼加入500 ml生理鹽水中配制)反復(fù)沖洗膿腔；縫合并固定沖洗管、引流管；使用異煙肼注射液充滿膿腔并保留1 d后再使用異煙肼溶液沖洗，直至沖洗液呈清亮狀態(tài)；間隔3～4 d再次用異煙肼注射液注入膿腔保留1 d。每周進(jìn)行2次局部化療操作，持續(xù)治療8 w。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染并進(jìn)行系統(tǒng)化抗結(jié)核治療。

1.3.2中藥治療 觀察組在手術(shù)治療后當(dāng)天開(kāi)始服用自擬骨癆方：銀柴胡20 g、炙龜板15 g、玄參15 g、胡黃連15 g、熟地黃15 g、骨碎補(bǔ)15 g、白芍15 g、川芎10 g、黃芪10 g、地骨皮10 g、知母10 g、半夏10 g、青蒿6 g、甘草6 g。加水300 ml，煎煮至150 ml，1日1劑，分早餐、晚餐后1 h服用，持續(xù)服用8 w。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1中醫(yī)癥狀積分 于治療前后統(tǒng)計(jì)兩組中醫(yī)癥狀積分：主癥(夜間盜汗、潮熱骨蒸、兩頰發(fā)紅)，按嚴(yán)重的程度分成無(wú)=0分、輕=2分、中=4分、重度=6分；次癥(口干舌燥、口唇紅赤、手足心熱、食欲減退、心煩失眠)，按嚴(yán)重的程度分成無(wú)=0分、輕=1分、中=2分、重度=3分。

1.4.2疼痛評(píng)分 于治療前后使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，0～10分表示從無(wú)痛～劇烈疼痛，由患者自行判斷痛感的輕重程度。

1.4.3炎癥指標(biāo) 于治療前后抽取兩組晨起空腹靜脈血2份，2 ml/份。一份常規(guī)枸櫞酸鈉抗凝，使用血液流變學(xué)分析儀(泰安市康宇醫(yī)療器械有限公司，HF5000)檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)；另一份使用冷凍高速離心機(jī)以4 500 r/min離心10 min后取血清，置于冰箱-80℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(ml026011、ml057570)。操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.4免疫功能指標(biāo) 于治療前后使用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)MoFloAstrios EQ)檢測(cè)全血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4.5不良反應(yīng) 觀察兩組治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5臨床療效 參照文獻(xiàn)〔5〕評(píng)價(jià)兩組治療后的臨床療效。中醫(yī)臨床癥狀及體征消失或基本消失、癥狀積分減少90%以上為痊愈；中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯改善、癥狀積分減少70%以上為顯效；中醫(yī)臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)、癥狀積分減少30%以上為好轉(zhuǎn)；中醫(yī)臨床癥狀及體征沒(méi)有明顯改善甚至惡化、癥狀積分減少30%以下為無(wú)效。總有效率=痊愈率+顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)證候療效 觀察組痊愈7例(14.29%)，顯效22例(44.90%)，好轉(zhuǎn)16例(32.65%)，無(wú)效4例(8.16%)，總有效率91.84%；對(duì)照組痊愈3例(6.12%)，顯效15例(30.61%)，好轉(zhuǎn)19例(38.78%)，無(wú)效12例(24.49%)，總有效率75.51%。觀察組中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2中醫(yī)癥狀積分 治療前，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3VAS 治療前，觀察組VAS為(6.57±1.28)分，對(duì)照組為(6.52±1.35)分，兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，觀察組VAS為(1.25±0.38)分，對(duì)照組為(1.86±0.42)分，兩組均顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較分，n=49)

2.4炎癥指標(biāo) 治療前，兩組ESR、PCT、CRP水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組ESR、PCT、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ESR、PCT、CRP水平比較

2.5免疫功能指標(biāo) 治療前，兩組T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均顯著改善(P<0.05)，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.6不良反應(yīng) 觀察組治療期間藥物性丘疹3例(6.12%)，耳鳴2例(4.08%)，胃腸道反應(yīng)2例(4.08%)，肝腎功能異常2例(4.08%)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.37%；對(duì)照組治療期間藥物性丘疹4例(8.16%)，耳鳴3例(6.12%)，胃腸道反應(yīng)3例(6.12%)，肝腎功能異常1例(2.04%)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為22.45%。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

老年人群脊椎結(jié)核以胸腰椎最為常見(jiàn)，病程緩慢且骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，部分可見(jiàn)椎旁膿腫形成。老年胸腰椎結(jié)核患者全身反應(yīng)性較差，病程較長(zhǎng)，且老年人大多存在脊椎退行性疾病，導(dǎo)致癥狀較輕時(shí)誤診、漏診及較高延治率，確診時(shí)治療難度較大。胸腰椎結(jié)核為結(jié)核分歧桿菌引起的感染性疾病，臨床首要治療方案為抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合椎體病灶清除。全身藥物治療時(shí)藥物無(wú)法向壞死的病灶核心區(qū)聚集，病灶藥物濃度較低，療效差〔8〕。而經(jīng)皮穿刺置管引流局部化療可在全身治療的基礎(chǔ)上對(duì)病灶進(jìn)行持續(xù)局部治療，有效抑制病灶結(jié)核分歧桿菌，提高治療效果〔9〕?？菇Y(jié)核藥物與局部病灶手術(shù)形成系統(tǒng)與局部兼顧的綜合治療方案，具有良好的治療效果。但抗結(jié)核藥物可損害肝腎功能及免疫功能，引起自身免疫調(diào)節(jié)紊亂。因此，在綜合治療基礎(chǔ)上配合中藥方案干預(yù)對(duì)提高老年腰胸椎結(jié)核患者療效具有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為，胸腰椎結(jié)核屬于“流痰”“骨癆”范疇，辨證以陰虛內(nèi)熱為主。老年人群多為陰虛體質(zhì)，加上久病耗傷陰液、陰陽(yáng)失衡，風(fēng)、寒、痰濁凝結(jié)于骨骼肌肉間隙而引起骨癆發(fā)病〔10〕。在該病的治療中，一方面應(yīng)益氣固表以助寒痰之毒排出，另一方面應(yīng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、補(bǔ)氣健脾、活血通絡(luò)，促進(jìn)機(jī)體元?dú)饣謴?fù)，逐痰排膿〔11〕。根據(jù)胸腰椎結(jié)核的臨床辨證特點(diǎn)，并通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)得出自擬骨癆方，由銀柴胡、玄參、胡黃連、熟地黃、青蒿等組成。方中銀柴胡、胡黃連可除骨蒸熱、虛熱涼血，且現(xiàn)代藥理學(xué)表明，上述2種藥材分別具有解熱抗炎、抗菌消炎的作用〔12,13〕；方中青蒿行解毒除蒸之功效，研究表明，青蒿除具有抑菌殺蟲(chóng)、抗瘧疾的作用外，還可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞活化，提高機(jī)體細(xì)胞免疫力〔14〕。本研究加用川芎、黃芪等藥材，發(fā)揮補(bǔ)血活血、托毒排膿的作用。方中諸藥合用，共奏清熱除煩、滋陰生津、清虛熱、退骨蒸之效。

本研究結(jié)果提示經(jīng)皮穿刺引流局部化療配合自擬骨癆方可減輕老年陰虛內(nèi)熱型腰椎結(jié)核患者臨床癥狀，提高療效。腰胸椎結(jié)核的治療中，對(duì)局部炎癥的控制、促進(jìn)炎癥指標(biāo)轉(zhuǎn)歸對(duì)加快康復(fù)具有重要意義。ESR、PCT、CRP為臨床常用炎癥指標(biāo)，大多數(shù)結(jié)核患者ESR明顯升高，其水平的變化是評(píng)價(jià)治療效果的重要參考指標(biāo)〔15〕；PCT為降鈣素的前肽物質(zhì)，當(dāng)病原菌入侵機(jī)體時(shí)PCT表達(dá)迅速升高；CRP為急性時(shí)相蛋白，可反映細(xì)菌感染程度〔16〕。本研究結(jié)果說(shuō)明經(jīng)皮穿刺引流局部化療配合自擬骨癆方可減輕老年胸腰椎結(jié)核患者的炎癥反應(yīng)。這與自擬骨癆方中銀柴胡、胡黃連等藥材虛熱涼血、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

胸腰椎結(jié)核發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞亞群失衡增加病原菌定植的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者病情產(chǎn)生影響〔17〕。CD3+為總T淋巴細(xì)胞，其水平反映機(jī)體免疫活性細(xì)胞的比例；CD4+可協(xié)助機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫；CD8+為抑制殺傷性淋巴細(xì)胞亞群，可抑制抗體合成；CD4+/CD8+比值下降則表明機(jī)體免疫功能下降〔18〕。本研究結(jié)果說(shuō)明經(jīng)皮穿刺引流局部化療配合自擬骨癆方可提高老年胸腰椎結(jié)核患者的免疫功能。這與自擬骨癆方發(fā)揮抑菌作用、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力相關(guān)。

綜上，經(jīng)皮穿刺引流局部化療配合自擬骨癆方可提高老年胸腰椎結(jié)核患者臨床療效，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。但本研究樣本量較少，且未對(duì)炎癥指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，仍需進(jìn)行大樣本量、多中心的深入研究。