李清華 張超 陳紅兵 程冬 朱敬波 王鈺 (合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230061)

良性前列腺增生(BPH)是一種常見于老年男性的慢性進行性疾病，常導致患者前列腺增大進而出現(xiàn)膀胱出口梗阻，出現(xiàn)尿潴留、充盈性尿失禁等一系列癥狀〔1〕。隨著社會老齡化的加劇和人均壽命的延長，越來越多的老年患者出現(xiàn)BPH〔1〕。傳統(tǒng)上治療BPH的金標準手術(shù)方式是單極經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快及療效確切，但也存在一定局限性，患者術(shù)中、術(shù)后均存在較高風險，如術(shù)中出血、輸血、尿失禁、電切綜合征等手術(shù)并發(fā)癥〔2〕。隨著設(shè)備和技術(shù)的進步，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)及經(jīng)尿道等離子雙極電切剜除(PKEP)被廣泛應(yīng)用于臨床〔2〕。鈥激光是一種波長類似組織中水的吸收峰的一種激光，工作波長為2 120 nm，因此可使水汽化從而穿透切割0.4 mm的組織，并進行凝血等操作〔3〕。HoLEP首次被應(yīng)用于1990年，隨后由于相比于傳統(tǒng)手術(shù)鈥激光可能更安全、有效、徹底；從而在臨床上廣泛使用〔4〕。HoLEP使用類似于傳統(tǒng)開放式前列腺切除術(shù)的方式從前列腺包膜中剖開前列腺增生部分〔5〕。研究證實HoLEP相比TURP有止血更充分完美、術(shù)中導管插入時間更短、住院時間更少、不存在經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)及治療體積更大等優(yōu)點〔6〕。

PKEP也是臨床上得到廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，該技術(shù)可在沒有額外設(shè)備的情況下使用電極環(huán)和電切鏡尖端剜除增生的前列腺腺葉〔7〕。手術(shù)過程同樣類似于開放式前列腺切除術(shù)，可沿前列腺包膜解剖學上剜除腺葉組織，而生理鹽水替代甘露醇作為沖洗液可以消除TURS的風險，且術(shù)后并發(fā)癥更少、住院率更低〔8〕。鑒于PKEP有著TURP相似的手術(shù)方式、更短的手術(shù)時間和更好的手術(shù)效率，臨床上也是一種可替代TURP成為金標準的有前途的手術(shù)方式。目前有大量研究探索了PKEP和HoLEP與TURP臨床應(yīng)用的對比，也得到了與金標準相比更好的結(jié)果〔9～12〕。本文擬對比分析PKEP與HoLEP的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2020年2月81例老年BPH患者。按隨機數(shù)表隨機分為PKEP組(42例)和HoLEP組(39例)。入組標準：年齡60～85歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7分、最大尿流率(Qmax)<15 ml/s且經(jīng)藥物保守治療后失敗。排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙、確診或疑似前列腺癌、有過前列腺或尿道手術(shù)史者、有凝血缺陷或服用抗凝藥物及全身情況差不能耐受麻醉及手術(shù)者。所有患者及家屬簽署書面知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2評估指標 除常規(guī)術(shù)前評估外還包括超聲評估前列腺大小、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測和尿液分析。統(tǒng)計并記錄術(shù)前和術(shù)后3、6及12個月后IPSS、生活質(zhì)量(QoL)指數(shù)評分、Qmax和殘余尿量(PVR)。待尿液顏色清亮后早期移除導尿管。圍術(shù)期觀察指標包括手術(shù)時間、血紅蛋白水平變化、切除腺體重量、導尿管拔除時間、住院時長和并發(fā)癥，使用改良后Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分類系統(tǒng)對并發(fā)癥進行評級。

1.3手術(shù)設(shè)備 選擇經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)生，所有醫(yī)生分別進行過100例以上TURP、PKRP及HoLEP手術(shù)。PKRP使用國產(chǎn)美創(chuàng)等離子雙極電切系統(tǒng)，包括等離子發(fā)生器、電切鏡和雙電極組成。電凝設(shè)置為80 W，電切設(shè)置為160 W，沖洗液使用生理鹽水。HoLEP使用美國科醫(yī)人公司鈥激光器，激光功率設(shè)置為80～100 W，1.5～2 J/s，頻率40～50 Hz，操作鏡選取Storz公司的激光電切鏡，沖洗液使用生理鹽水。

1.4PKEP術(shù)式 PKEP按照通用常規(guī)方案進行。選擇5～7點鐘切口進入精阜水平，并推進切口至前列腺包膜水平。然后將電切鏡鞘的尖端插入切口中，沿前列腺包膜推動腺葉，分離腺葉和包膜后的腔隙之間切開形成分離平面。雙極等離子電刀移動方向等同于外科醫(yī)生食指移動方向。然后以逆行分離的方式將各腺葉從前列腺包膜分離處理。隨后使用等離子回路進行止血。去核后腺葉被同時切斷血管，但仍通過蒂連接與膀胱頸部。增大的腺核被等離子電切回路切除成小的前列腺碎片，并通過清洗流出。手術(shù)后常規(guī)插入22F三腔導管引流并沖洗。

1.5HoLEP術(shù)式 HoLEP術(shù)式主要過程類似于PKEP。不同的是通過激光切斷腺葉和前列腺包膜的纖維粘連，并光凝包膜表面的血管及出血點。隨后使用組織粉碎器粉碎并沖洗引流出小的前列腺碎片。手術(shù)后常規(guī)插入22F三腔導管引流并沖洗。

1.6統(tǒng)計學分析 參考相關(guān)研究結(jié)果〔13〕，采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床信息和圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較 兩組年齡、前列腺體積、PSA水平、手術(shù)時間、切除腺體腫瘤無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。PKEP組血紅蛋白減少量、導尿管留置時間明顯高于HoLEP組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術(shù)前后IPSS、QoL評分、Qmax及PVR比較 與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3、6、12個月IPSS、QoL評分、Qmax及PVR顯著改善(P<0.001)。兩組手術(shù)前后無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較 PKEP組1例術(shù)中出現(xiàn)前列腺包膜穿孔，穿孔較輕微，經(jīng)留置引流管5 d后痊愈。兩組均出現(xiàn)3例一過性尿失禁。無任何患者出現(xiàn)持續(xù)3個月以上失禁的壓力性尿失禁。PKEP組1例在術(shù)前存在貧血從而導致術(shù)后需要輸血治療。HoLEP組1例，而PKEP組2例發(fā)生尿路感染，并接受了相應(yīng)抗生素治療。兩組均出現(xiàn)1例導尿管拔除后出現(xiàn)排尿困難從而再次留置導尿管。經(jīng)過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者前列腺窩部尖端由少量殘留組織。PKEP組1例出現(xiàn)血尿，血尿較多，再次接受了電凝止血處理。其他術(shù)后并發(fā)癥包括HoLEP組1例發(fā)生尿道狹窄，需尿道切開。而PKEP組1例發(fā)生膀胱頸攣縮，需行經(jīng)尿道膀胱頸切除術(shù)解除梗阻。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)前后IPSS、QoL評分、Qmax及PVR比較

3 討 論

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)已在臨床上被廣泛使用，其適應(yīng)內(nèi)鏡手術(shù)的特征符合了BPH手術(shù)治療微創(chuàng)化的發(fā)展。前列腺剜除術(shù)最初應(yīng)用于鈥激光中，隨后其他可安全替代點能量源也可實現(xiàn)相同的手術(shù)方式〔14〕。鈥激光的波長與組織水的吸收峰波長類似，組織表明可瞬間吸收高密度的能量從而瞬間汽化并僅能被穿透0.4 mm，這個深度較為合理，可提供足夠的局部組織損傷強度，又避免了對周圍組織的熱損傷〔6〕。而持續(xù)的鈥激光使得組織可被切割和汽化，并具有較好的止血效果〔6〕。有研究表明HoLEP是一種安全且有效的BPH治療術(shù)式，其臨床效果與傳統(tǒng)的TURP類似〔15〕。

PKEP是BPH的另一種常見微創(chuàng)術(shù)式，可用于任何大小的前列腺切除，且長期術(shù)后生活質(zhì)量較高〔16〕。有研究表明，PKEP相對于TURP也是安全有效的〔17〕。相對于鈥激光還可廣泛應(yīng)用于結(jié)石類疾病，PKEP相對應(yīng)用范圍較窄。但該技術(shù)較易于學習及操作的特點及治療費用較低的特點仍使得其在BPH的治療中有廣泛應(yīng)用。

本研究顯示，鈥激光卓越的止血效果導致血紅蛋白減少量更低；而更短的尿管留置時間也提示了止血效果更好。

本研究中兩組手術(shù)時間無統(tǒng)計學差異，但HoLEP更好的止血效果可以在手術(shù)中提供更清晰的視野。兩組間手術(shù)方式較為相似，這可能也是手術(shù)時間及兩組間切除組織重量均未顯示出差異的原因。本研究結(jié)果也表明了兩組術(shù)后早期療效相似。但本研究隨訪時間較短，仍需進一步長期隨訪比較二者的療效。本研究結(jié)果表明，HoLEP可能會降低術(shù)中前列腺包膜穿孔的風險，因為手術(shù)中在包膜上解剖腺葉組織使用鈍性分離。一過性尿失禁常見于前列腺手術(shù)中〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn)兩組一過性尿失禁發(fā)生率相同，且經(jīng)過一段時間盆底肌鍛煉后，癥狀都得到了明顯緩解。并發(fā)癥分析結(jié)果表明，HoLEP與PKEP治療BPH均安全有效。

本研究仍存在一些不足，其中本研究受制于場地及經(jīng)費、樣本量較小。雖然研究獲得了一些具有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)，但這些差異臨床意義仍不明朗。而且平均隨訪時間較短，長期療效研究不足。這也需要更長隨訪時間更大的樣本來進一步研究。

綜上，HoLEP與PKEP均是治療BPH患者安全有效的術(shù)式。與PKEP相比，HoLEP的出血風險更小，導尿管留置時間更短，患者圍術(shù)期獲益更加顯著更加安全。然而手術(shù)醫(yī)生的操作熟練程度和設(shè)備的完善性也與手術(shù)安全性息息相關(guān)，臨床醫(yī)生仍需結(jié)合自身術(shù)式的熟悉程度及患者的基礎(chǔ)情況選擇合適的手術(shù)方式。