韋晨浦 郁麗娜 李金峰 賈彬 (廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510006)

認知功能障礙是手術后常見并發(fā)癥。神經認知恢復延遲(DNR)則專指術后30 d內發(fā)生的認知功能減退。目前有動物研究表明全麻用藥可能與術后認知功能障礙相關〔1～3〕，但全麻用藥對人術后認知功能障礙有無影響目前還存在爭議〔4〕。七氟烷和丙泊酚作為臨床常用的吸入和靜脈麻醉藥，在動物實驗中均發(fā)現(xiàn)會誘導細胞損傷〔5〕且七氟烷還可能引起神經炎癥〔6～8〕。神經炎癥恰恰是術后認知功能障礙的關鍵病理過程〔9〕。楊馥銘等〔10〕認為針灸起效的重要機制是抗炎作用。有文獻報道，電刺激孫思邈首創(chuàng)的“鬼穴”可以治療老年患者情志疾病，但將這種治療方法應用于老年患者關節(jié)置換術后DNR的臨床觀察報道很少，本研究觀察氣管內全麻全膝置換術的老年患者針刺“鬼穴”術后DNR的發(fā)生率及血清白細胞介素(IL)-6變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者本人或家屬簽署知情同意書。選取2020年1月至2021年6月在廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院骨科行全膝關節(jié)置換手術的老年患者90例，由于術后患者關節(jié)感染、術中改變麻醉方式，患者不配合等原因排除7例，最終83例入組觀察并隨機分組。觀察組男6例，女35例；平均年齡(66±10)歲，體重(59±9)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ 36例，Ⅲ 5例；基礎疾病高血壓15例，糖尿病5例，慢性肺病1例；對照組男4例，女38例；平均年齡(65±9)歲，體重(55±13)kg；ASA分級Ⅱ 38例；Ⅲ 4例；高血壓17例，糖尿病3例，慢性肺病2例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 ①手術時間預期不少于2 h；②患者無嚴重的視聽障礙；③能夠閱讀。排除標準：①心血管、呼吸系統(tǒng)、肝臟、腎臟或中樞神經系統(tǒng)的嚴重疾病，預期壽命少于3個月；②簡易認知狀態(tài)檢查(MMSE)量表評分低于23分；③有癡呆或精神病史；④目前使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥或皮質類固醇；⑤酗酒史、吸毒史；⑥隨訪困難或依從性差；⑦不受控制的高血壓(超過180/100 mmHg)。

1.3診斷標準 根據國際術后認知功能障礙研究組(ISPOCD1)的Z分數評估患者術后的認知功能狀態(tài)改變，計算兩組測試前后兩次分數的差值。對照組每人每次差值的平均數為學習效應(ΔX)，并計算其標準差(SDΔX)。對于每名觀察組患者將每次測試量表差值減去ΔX，并將結果除以對照組對應的SDΔX，得出每人每次的Z分數。當兩個量表的Z分數為1.96或更高時，則認為患者出現(xiàn)了認知功能延遲恢復(Z=ΔXi-ΔX/SDΔX)。

1.4研究方法 選用蘇州產華佗牌電刺激儀，觀察組術前30 min采用經皮穴位電刺激(TEAS)方法，對曲池、勞宮、大陵、承漿、風府、人中穴以疏密波(2～6 Hz)、刺激強度(6～12 mA)進行電刺激，然后行氣管插管全身麻醉，TEAS持續(xù)至手術結束。對照組單純行氣管內全身麻醉。

1.5麻醉方法 所有患者入室后開放外周靜脈通道，連接PHILIPS-MP70多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓(BP )、心電圖(ECG)、心率(HR)、經皮血氧飽和度(SPO2)。然后TEAS 30 min后進行麻醉誘導，靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、血漿靶控輸注丙泊酚(靶濃度4 μg/ml)、順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)30～40 mmHg，術中麻醉維持吸入2.0%～3.0%七氟烷，氧流量1～2 L/min，根據Narcotrend(麻醉深度)值調節(jié)吸入濃度，維持Narcotrend 值在40～60，術中根據需要每小時追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg。術中晶體和膠體交替輸入。兩組術后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵術后止痛，鎮(zhèn)痛配方地佐辛0.5 mg/kg，氟比洛芬酯3～5 mg/kg，昂丹司瓊0.6 mg/kg，之后B超引導下行患側股神經、坐骨神經阻滯，股神經阻滯采用0.33%羅哌卡因10 ml注射，坐骨神經阻滯采用0.33%羅哌卡因20 ml注射，注藥結束后患者躺平。

1.6觀察指標與方法 ①所有患者于手術前1 d用MMSE量表進行認知功能評定篩選，Beck抑郁量表評估抑郁狀態(tài)，State-Trait焦慮量表評估焦慮狀態(tài)。術前1 d及術后5～7 d行神經心理學測試，包括單詞學習、單詞記憶、認知靈活性、分散性及工作記憶。若出現(xiàn)譫妄，則需推遲3 d。術前1 d簽署知情同意書，記錄性別、ASA分級、身高、體重、體重指數(BMI)、血常規(guī)生化檢查及凝血功能檢查結果等。術中記錄麻醉手術持續(xù)時間、輸液量、出血量、生命體征及麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)等指標，實驗組記錄電刺激持續(xù)時間。②在麻醉前(T1)，氣管插管后(T2)，手術開始后1 h(T3)，手術結束(T4)和手術后24 h(T5)抽取5 ml靜脈血，于室溫下放置30 min，在4℃下轉速3 000 r/min 20 min離心制備血清并儲存于-80℃至使用。根據說明書使用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒測定血清白細胞介素(IL)-6濃度。

1.7統(tǒng)計學方法 根據預試驗結果，采用G×Power4.0計算樣本量，效應值=17%-9%=8%，α=0.05，β=0.8，所得樣本量為90。采用SPSS19.0軟件進行t、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1兩組麻醉深度(NI)值比較 兩組各時間點NI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組術后DNR發(fā)生率比較 本研究術后有14例發(fā)生DNR，發(fā)生率16.8%，觀察組于術后第5天發(fā)生5例DNR，發(fā)生率12.1%，對照組9例發(fā)生DNR，發(fā)生率21.4%，分別于術后第5天發(fā)生7例，術后第7天發(fā)生2例。觀察組DNR發(fā)生率(5例)明顯低于對照組(9例；P=0.022)。

2.3兩組各時間點血清IL-6變化趨勢 對照組T1、T2、T3、T4、T5時間點血清IL-6水平顯著高于觀察組(P<0.001，P<0.01)，見表2。

表1 兩組各時間點NI值變化

表2 兩組各時間點血清IL-6值變化

3 討 論

老年患者關節(jié)置換術后DNR發(fā)病率高，被認為是術后最常見并發(fā)癥之一，但其發(fā)病機制尚未明確。手術是老年人術后DNR重要誘發(fā)因素之一，據報道，DNR在老年手術后的發(fā)生率在20%～80%〔11〕，而接受全膝關節(jié)置換手術的患者術后DNR發(fā)生率則更高，3.1%～17.0%不等〔12～14〕。十三鬼穴首次記載于唐代醫(yī)家孫思邈《千金要方》，現(xiàn)代研究也證實了十三鬼穴治療情志疾病的獨特療效，本研究根據其機制主要體現(xiàn)在以下3個方面，第一，督脈“總督諸陽”，因其走行和各陽經關系密切，又上行絡于腦，故督脈與人的神志活動密不可分。任脈又為“陰脈之?！?，本研究選取督脈的風府穴、人中穴和任脈的承漿穴協(xié)調全身陰陽。徐虹等〔15〕用任督配穴，調整陰陽平衡治療抑郁癥的研究結果令人滿意。第二，《靈樞·口問》中記載：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！庇纱丝梢娦膶ξ迮K六腑所藏之神具有統(tǒng)攝和調節(jié)的作用。本研究所選人中穴為督脈和手足陽明經之交匯穴，而曲池穴隸屬手陽明大腸經，二者配合有開竅醒神之功；承漿穴為任脈和足陽明胃經交匯穴，大陵穴又為手厥陰心包經原穴，二者配合有調解心神的作用。第三，調暢氣機是中醫(yī)治療情志疾病重要環(huán)節(jié)之一，而胃經為多氣多血之經，故搭配足陽明胃經承漿穴可補益氣血，治療由于氣血虧虛引起的心神失養(yǎng)等癥。目前，國內學者比較公認的是將術后DNR歸為傳統(tǒng)醫(yī)學的“癲癥”“狂癥”或“臟躁”等癥，朱自強〔16〕針刺鬼穴治療精神分裂患者，患者治療前后生存質量明顯改善。冷君〔17〕用大凌穴、承漿穴、人中穴治療癔癥后失語、癔癥性癱瘓都獲得滿意的臨床效果。另有病例報道針刺鬼穴成功治療老年帕金森病患者服藥后譫妄〔18〕，這同時提示鬼穴有促醒神志和清心開竅之功，因此常被用于治療精神類疾病，本研究結果提示TEAS“鬼穴”對于降低行全膝關節(jié)置換術老年患者術后DNR的發(fā)生率具有明顯效果。國外學者關于骨科老年患者關節(jié)手術術后認知功能障礙發(fā)生率也得出不同結果，波動于3.5%～18%。一項大數據研究結論顯示年齡和術前中性粒細胞升高是老年患者術后發(fā)生DNR的危險因素〔19〕，本研究發(fā)生術后DNR的患者年齡均大于75歲，術前中性粒細胞有10例患者偏高，和此項研究結果基本一致。實驗證明，血清中包括IL-6在內的細胞炎性因子增加會損傷血腦屏障，導致記憶衰退和認知功能障礙〔20〕。Iris等〔21〕在老年大鼠外科造模中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)認知功能障礙大鼠血清中IL-6水平均有不同程度升高。Cao等〔22〕發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷老年大鼠血清中IL-1β，IL-6等炎癥細胞因子和老年大鼠認知功能障礙程度呈正相關趨勢。近年國內學者通過基礎研究得出結論，針灸可以通過調節(jié)神經-內分泌-免疫網絡與經絡的關系，從而發(fā)揮其抗炎效應〔10〕。Liao等〔23〕通過對小鼠穴位電刺激發(fā)現(xiàn)，針刺可以降低海馬環(huán)氧合酶(COX)-2的含量從而改善小鼠癲癇癥狀。Yang等〔24〕對血管性癡呆小鼠研究發(fā)現(xiàn)，通過穴位電刺激可以降低海馬小膠質細胞促炎表型離子鈣接頭蛋白抗原和腫瘤壞死因子(TNF)-α的表達而改善癥狀。本研究說明電刺激“鬼穴”有抗炎作用。

本研究也存在一些不足之處，如TEAS穩(wěn)定性及炎性標志物的選擇等，因此在以后的研究中應該進行TEAS進一步優(yōu)化，并結合個體化辯證，使用多項炎性因子的檢測等措施使其達到最佳效果。