牛曉光 仝燁峰 (河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 胸外科，河北 石家莊 05005；麻醉科)

目前臨床胸外傷肋骨多發(fā)骨折發(fā)生率較高，且發(fā)病人群很多為中老年人，多發(fā)肋骨骨折連枷胸造成患者呼吸循環(huán)功能顯著下降甚至危及生命，手術是此類老年骨折患者的主要治療手段。全身麻醉在胸部手術中應用廣泛，也是最為常用的麻醉方式之一。與其他年齡段人群相比，接受麻醉時老年患者藥物的敏感度相對更高，術后認知功能障礙(POCD)的發(fā)生風險也較高，因此在手術麻醉時需合理選擇麻醉藥物及配伍，以降低POCD風險〔1,2〕。瑞芬太尼是一種起效快但維持時間短的芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在一定劑量范圍內，隨劑量增加而作用加強；丙泊酚是一種常用短效靜脈麻醉藥，經(jīng)靜脈注射后具有麻醉迅速、平穩(wěn)等特點，聯(lián)用芬太尼類藥物有助于提升麻醉用藥的血藥濃度。目前常用的全麻方式主要有靜息復合麻醉、全憑靜脈麻醉(瑞芬太尼、丙泊酚)等，不同全麻方式在青壯年患者全身麻醉過程中的應用效果相當，但關于這兩種麻醉方案在老年全麻過程中的影響差異，目前開展的研究不多。本研究擬分析瑞芬太尼、丙泊酚復合全憑靜脈麻醉對老年肋骨骨折切開復位內固定手術患者術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月至2017年12月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院治療的老年肋骨骨折患者132例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組各66例。對照組男36例、女30例，年齡61～77周歲，平均(69.74±8.05)周歲，體重47～86 kg，平均(70.74±10.92)kg，手術時長1.6～3.1 h，平均(2.03±0.76)h；研究組男35例、女31例，年齡60～78周歲，平均(69.64±8.17)周歲，體重47～84 kg，平均(71.13±10.52)kg，手術時長1.5～3.3 h，平均(2.07±0.85)h。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2選取標準 納入標準：①均符合胸部手術指征；②近1年內未行外科手術；③既往無胸部手術史；④術前無認知障礙；⑤本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①對本研究所用藥物嚴重過敏者；②既往腦出血、腦梗死或腦外傷等病史者；③合并其他疾病可能影響認知功能者。

1.3方法 麻醉誘導均采用咪達唑侖(江蘇恩華，0.1 mg/kg給藥)、丙泊酚(江蘇恩華，2 mg/kg給藥)、瑞芬太尼(宜昌人福，2 μg/kg給藥)、維庫溴銨(南京新百，0.1 mg/kg給藥)。麻醉維持方案：研究組給予瑞芬太尼〔0.6 μg/(kg·min)給藥〕、丙泊酚〔7.2mg/(kg·h)給藥〕，間隔15～30 min予維庫溴銨3 mg。對照組持續(xù)吸入3%七氟烷，間隔給予維庫溴銨3 mg。

1.4觀察指標 于麻醉前30 min(T0)，麻醉后12 h(T1)、24 h(T2)采用簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表評估認知功能，總分0～30分，評分高提示認知功能較理想。于各時點留取外周血標本，經(jīng)抗凝、離心處理后以放射免疫法檢測血清β淀粉樣蛋白(Aβ)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胰島素樣生長因子(IGF)-1、谷氨酸(Glu)、天門冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)水平。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組各時點MMSE量表評分比較 T0時兩組MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時兩組顯著低于T0時，而研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同時點兩組MMSE量表評分比較分)

2.2兩組各時點血清中認知功能損傷指標含量比較 T1、T2時兩組血清中Aβ、NSE含量高于T0時，IGF-1含量低于T0時；而研究組Aβ、NSE含量低于對照組，IGF-1含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清中認知功能損傷指標含量比較

2.3兩組各時點氨基酸類神經(jīng)遞質含量比較 T0時兩組Glu、Asp、GABA含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2時兩組血清中Glu、Asp含量高于T0時，GABA含量低于T0時；而研究組血清中Glu、Asp含量低于對照組，GABA含量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清中氨基酸類神經(jīng)遞質含量比較

3 討 論

隨著臨床全麻實施頻率增加尤其是國內進入老齡化階段、老年人全麻例數(shù)迅速增加，越來越多研究證實受增齡等影響老年患者接受全麻后POCD的發(fā)生風險明顯增加，而麻醉誘發(fā)POCD可能與炎癥反應、中樞膽堿能系統(tǒng)紊亂等機制有關〔1～4〕。POCD為術后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并發(fā)POCD者可有焦慮、記憶受損、精神錯亂、人格改變等表現(xiàn)，其中麻醉術后老年患者較青壯年人群更易出現(xiàn)POCD，有研究發(fā)現(xiàn)上述人群發(fā)生POCD的風險高出年輕人2～10倍〔3,4〕。老年胸外傷肋骨骨折患者行肋骨切開復位內固定手術治療需輔以可靠的全麻方式以保證足夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，以增加老年患者對外界刺激的適應能力，降低手術風險。靜吸復合、全憑靜脈麻醉(瑞芬太尼、丙泊酚)等麻醉方式在外科手術中已獲得廣泛應用〔5,6〕，麻醉深度可滿足手術所需，但不同麻醉方案在誘發(fā)老年手術患者術后POCD中的差異目前鮮見報道。

就機制而言，老年術后POCD的發(fā)生風險更高可能與下列因素有關：受增齡影響，老年人群機體功能(含中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能)呈進行性衰退，不僅機體對手術麻醉的耐受性下降，同時對術中所用麻醉藥物也更加敏感，如麻醉時所用藥物代謝緩慢可能抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能，導致老年患者在術后出現(xiàn)認知功能異常〔5，7〕。作為常用短效麻醉藥物，瑞芬太尼具有半衰期短、水解迅速且適用于不同年齡段人群、不受性別因素影響等特點〔8，9〕；丙泊酚亦屬短效麻醉藥，具有藥效快、作用時間短等特點，二者配伍可獲得較理想的麻醉深度，滿足手術所需，同時又不易出現(xiàn)麻醉藥物蓄積〔10,11〕。靜吸復合麻醉以七氟烷行麻醉維持，現(xiàn)已證實吸入麻醉藥對作用對象的記憶能力和空間學習能力均有持久影響，同時此類麻醉藥可在一定程度上抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能(POCD產生被證實與中樞膽堿能系統(tǒng)功能紊亂有關)，并會對其他神經(jīng)遞質釋放乃至支氣管纖毛清除亦可產生影響，進而誘發(fā)術后低氧血癥，加重認知功能損傷〔12,13〕。本研究提示無論何種麻醉方式均會在不同程度上抑制老年患者的認知功能，但本研究發(fā)現(xiàn)復合全憑靜脈麻醉對認知功能的損傷較輕，利于術后認知功能恢復。

Aβ是術后評估POCD風險的常用指標，正常情況下可經(jīng)多種途徑自腦內清除，中樞神經(jīng)功能出現(xiàn)異常時會引發(fā)Aβ清除障礙，導致其蓄積。因Aβ具有一定神經(jīng)毒性，大量蓄積后會滲入外周血導致其含量驟然升高〔14,15〕。NSE水平與神經(jīng)功能密切相關，后者異常時可經(jīng)損傷的神經(jīng)元、血腦屏障等途徑進入人體循環(huán)，因此循環(huán)血腫NSE高表達通常提示神經(jīng)功能障礙〔16〕。IGF-1可發(fā)揮神經(jīng)營養(yǎng)作用，其水平明顯下降后可導致記憶力、學習能力等下降〔17〕。本研究結果提示復合全憑靜脈麻醉利于降低POCD發(fā)生風險。

氨基酸類神經(jīng)遞質參與人體正常認知功能的維持，其中Glu、Asp均為興奮性氨基酸，其大量存在于海馬及大腦皮質中，可介導興奮性信號傳導對腦功能產生影響。研究發(fā)現(xiàn)Glu、Asp于腦內蓄積時會造成細胞內鈣離子水平升高，可通過細胞毒作用損傷神經(jīng)元〔18,19〕。GABA是一種含量豐富并大量存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的抑制性神經(jīng)遞質，受增齡影響老年人GABA水平明顯下降，處于相對缺乏狀態(tài)，可誘發(fā)記憶和思維能力異?！?9〕。本文結果提示復合全憑靜脈麻醉方式不會明顯影響氨基酸類神經(jīng)遞質含量，因而對認知功能的負面影響更小。

綜上，瑞芬太尼、丙泊酚復合全憑靜脈麻醉在保護老年肋骨骨折切開復位內固定術認知功能方面較靜吸復合麻醉更有優(yōu)勢，是相對較合理的全麻方案。