李緒貴 謝維 唐瑾 李俊杰 竺義亮 (湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

脊柱壓縮骨折是骨質疏松患者常見的一種骨折，在老年人群中常見且多發(fā)，隨著年齡的增長，機體骨骼中鈣鹽逐漸丟失，身體骨骼表現(xiàn)出骨量下降、骨脆性增加、擴張強度下降等一系列改變，輕微外力甚至是在無外力的情形下均可能出現(xiàn)骨折，尤其是椎體〔1，2〕。有研究表明胸腰椎段壓縮骨折會對機體呼吸功能造成影響，胸椎骨折患者胸椎后凸加大，胸廓活動受限導致肺容積減少、呼吸肌肌力下降，腰椎骨折后椎體高度下降可導致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，致使患者生活質量嚴重下降，甚至有增加致殘和遠期死亡的風險〔3，4〕。臨床上患者輕度損傷一般為保守治療，保守治療無效者應行手術治療，最常用的術式有椎體成形術、椎體后凸成形術。目前國內臨床上椎體成形術的常規(guī)入路方式為單側或雙側直行穿刺，這兩種入路均有自身的不足，如易引起椎體再骨折和一些遠期并發(fā)癥〔5，6〕。彎角椎體成形術是一種改良后的椎體成形術，通過改良彎角器技術可避免因過度內傾穿刺角度造成的神經損傷，且能使兩側椎體骨水泥分布均勻，該項術式在臨床上已應用于壓縮骨折的治療，但多側重于臨床療效的研究，極少有對患者肺功能影響的報道〔7〕。本文通過行彎角椎體成形術治療脊柱壓縮骨折，觀察對患者疼痛程度和肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取湖北六七二中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的骨質疏松性胸腰段脊柱壓縮骨折患者。納入標準：①符合骨質疏松性脊柱壓縮骨折的診斷標準〔8〕；②骨折部位位于胸腰椎段，均為單椎體骨折；③入組患者均需行手術治療；④年齡60～79歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①其他性質骨折，如腫瘤或結核所致病理性骨折；②既往有胸腰椎手術史或骨折史；③合并脊髓損傷、呼吸道疾病；④凝血功能障礙；⑤不耐受手術。符合標準的患者共85例，按手術方式的分為對照組(41例)和觀察組(44例)。對照組男17例，女24例，年齡60～74歲，平均(66.53±4.25)歲；損傷位置：L1 6例、L2 10例、L3 7例、L4 2例、T10 3例、T11 5例、T12 8例；骨密度T值-2.56～-3.48 SD，平均(-2.95±0.35)SD。觀察組男18例，女26例，年齡60～75歲，平均(67.01±4.51)歲；損傷位置：L1 6例、L2 10例、L3 8例、L4 3例、T10 4例、T11 6例、T12 7例；骨密度T值-2.52～-3.51 SD，平均(-3.01±0.47)SD。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 觀察組采用彎角椎體成形術治療。取患者俯臥位，使用C臂機透視觀察骨折椎體位置，做好骨折椎體及椎弓根在體表的投影標記，行局部麻醉，選擇在壓縮骨折一側椎弓根穿刺進針(左側為左上方，右側為右上方，距離約5 mm處)，緩慢完成穿刺。行透視觀察，當針尖位于椎弓根內側緣附近(正位片)，或針尖超過椎體后緣(側位片)時將穿刺針芯拔出，然后將彎角填充套管插入至對側椎弓根前方椎體內，將骨水泥填充套管內芯拔出，完成椎體骨水泥灌注通道。將骨水泥調制成拉絲狀后沿彎角器套管開口處緩慢灌入傷椎椎體內，通過C臂機嚴密監(jiān)測骨水泥注入情況，邊注入邊撤出套管，當骨水泥接近椎體側壁(正位片)或接近椎體后壁1/4處(側位片)時停止注入，帶骨水泥固化，拔出骨水泥套管，縫合包扎切口完成手術。對照組采取常規(guī)單側直行穿刺入路椎體成形術治療，手術入路采用單側穿刺直行入路，患者行局部麻醉，通過C臂機確定穿刺部位穿刺，穿刺步驟與觀察組一致，拔出穿刺針芯后將實心鉆經套管置入，將骨水泥調制成拉絲狀注入傷椎內，C臂機嚴密監(jiān)測，在骨水泥充盈接近傷椎后壁(側位片)時停止注入，骨水泥硬化旋轉拔出穿刺針。手術由同一組醫(yī)生完成，術后醫(yī)囑患者佩戴腰托活動和使用抗骨質疏松藥物治療，術后1 d復查骨水泥影像學分布情況。

1.3觀察指標 ①圍術期指標：記錄兩組手術時間、骨水泥分布情況、X線曝光次數(shù)。②疼痛情況：術前及術后3 d、術后3個月采用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛程度，該評分法分0～10個刻度，從0分表示無疼痛到10分疼痛難以忍受〔9〕。③脊柱功能恢復情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評估術前及術后1 w、術后3個月脊柱功能恢復情況，該量表有10條目，每條目按0～5分計分，總分50分，得分越高提示功能喪失程度越嚴重〔10〕。④肺功能：術前及術后3個月采用肺功能檢測儀檢測患者肺通氣功能指標：每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。⑤并發(fā)癥：記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況(骨水泥滲漏、再骨折、鄰近椎體骨折)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗、t檢驗，檢測均為雙側檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組手術時間、X線曝光次數(shù)均無明顯差異(P>0.05)，觀察組骨水泥用量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組VAS比較 兩組術前、術后3 d、3個月VAS均無明顯差異(P>0.05)，兩組術后3 d、術后3個月VAS明顯低于術前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS比較分)

2.3兩組脊柱功能恢復情況比較 兩組術前、術后1 w、3個月ODI評分均無明顯差異(P>0.05)，兩組術后1 w、術后3個月ODI評分明顯低于術前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組脊柱功能恢復情況比較分)

2.4兩組肺功能比較 兩組術前、術后3個月MVV、FVC、FEV1指標均無明顯差異(P>0.05)，兩組術后3個月MVV、FVC、FEV1指標明顯高于術前(P<0.05)，見表4。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(骨水泥滲漏1例)低于對照組(6例，骨水泥滲漏3例、再骨折2例、鄰近椎體骨折1例)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.812,P=0.094)。

表4 兩組患者肺功能比較

3 討 論

脊柱壓縮骨折多見于老年人和絕經后女性，此類型骨折主要由骨質疏松所致，老年人因全身骨骼機能退化、骨骼鈣丟失、消化道鈣吸收不足，不及時糾正可逐步演變?yōu)楣琴|疏松，病情緩慢進展，骨強度下降、骨脆性增加，易發(fā)生骨折，尤其是以老年女性更為常見〔11〕。經皮椎體成形術是目前臨床上治療椎體壓縮骨折的經典術式，對患者創(chuàng)傷小，可快速緩解患者疼痛，患者短期即可下床活動，已成為目前治療的首選手術，國內該術式常規(guī)采用單側或雙側直行椎弓根穿刺的手術入路，有研究表明雙側入路可保障骨水泥的彌散效果，單側可減少手術時間和X線曝光次數(shù)，但可能因骨水泥在傷椎內分布不對稱引起術后再骨折，若追求骨水泥的填充效果則需增加穿刺針的內傾角度，則可能增加誤傷脊髓、神經根和穿透椎弓根內側壁的風險〔12，13〕。彎角椎體成形術是目前新型的一種改良椎體成形術，通過專用的彎角注入器，解決了單側椎體成形術直行穿刺入路的缺陷，又能通過多點注射骨水泥確保骨水泥在傷椎內分布效果，此外有研究表明該項手術通過彎角注入器行多點注射，骨水泥以低壓彌散狀態(tài)經椎體前柱向中柱彌散，可避免高滲漏率的發(fā)生〔14，15〕。

本研究兩種術式均為單側入路，其主要優(yōu)點就是縮短手術時間和減少X線曝光次數(shù)，避免給患者造成過多的創(chuàng)傷，對照組骨水泥用量較多可能與在術中追求填充效果有關，這與周宏等〔16〕研究相似。本研究表明這兩種術式均有較好的止痛效果，在邵建樹等〔17〕研究中也表明這兩種術式在止痛效果上差異不明顯，均可通過在傷椎內注射骨水泥達到快速止痛的效果。本研究兩種術式均可通過注入骨水泥幫助患者恢復傷椎的剛度和強度，促進患者傷后脊柱功能快速恢復，楊磊等〔18〕研究表明通過注入骨水泥可以恢復椎體生物力學支撐作用。本研究表明術后兩組患者的肺功能指標明顯改善，椎體骨折后胸廓活動受限和疼痛均可引起患者呼吸活動受到影響，導致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，兩種手術術后患者胸廓活動正常、疼痛緩解，患者肺容積及呼吸肌肌力得以恢復，可確?；颊哒Ｍ?。

相對于彎角椎體成形術而言，單側直行入路手術的患者骨水泥分布不太理想，此種術式為追求骨水泥填充效果，需要注入的骨水泥量相對較大，從而可使椎體內壓力增大而出現(xiàn)滲漏情況，可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，而通過彎角注入器注入骨水泥可使骨水泥分布更理想，能促使椎體獲得良好的生物力學支撐。在王華祥等〔19〕研究中指出采用彎角注入器可使骨水泥分布效果更理想，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。而本文中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率雖然差異不明顯，但應用彎角器注入骨水泥的患者并發(fā)癥發(fā)生率也有減少的趨勢，可能與本次選取的樣本量較少有關，有待后期通過增加樣本量進一步研究。

綜上，彎角椎體成形術能有效緩解患者術后疼痛、恢復患者肺容積和脊柱生理功能、改善患者通氣功能，與常規(guī)單側經皮椎體成形術相比，可確保骨水泥填充效果，且有效降低骨水泥滲漏、再骨折和鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生風險的趨勢。