郭振江 趙光遠(yuǎn) 趙建剛 劉防震 (哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均居第5位，每年老年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)為25.2萬人，死亡人數(shù)為14.6萬人，分別占總數(shù)的67.0%和76.1%〔1〕。根據(jù)胚胎起源不同，結(jié)腸可分為左、右半結(jié)腸，其解剖學(xué)分界尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)以結(jié)腸脾曲來劃分〔2〕。有研究表明，老年結(jié)腸癌患者較年輕患者具有獨(dú)特的生物學(xué)和預(yù)后特征，可能與老年患者中右半結(jié)腸癌(RCC)比例升高有關(guān)〔3〕。自20世紀(jì)90年代以來，多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)了RCC和左半結(jié)腸癌(LCC)臨床病理特征存在差異〔4～6〕。然而關(guān)于兩者預(yù)后是否有差異則存在爭(zhēng)議，既往研究中存在很多混雜因素，在比較LCC、RCC的長(zhǎng)期預(yù)后時(shí)，應(yīng)考慮疾病分期、手術(shù)根治度、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等多種因素，同時(shí)缺乏在老年群體中的研究。本研究比較LCC、RCC臨床病理特征和預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2010年1月1日至2013年12月31日哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院行結(jié)腸癌根治術(shù)的116例患者臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②術(shù)前影像學(xué)檢查(包括胸腹部及盆腔CT)證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③在哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院行結(jié)腸癌根治手術(shù)；④術(shù)后有明確的病理學(xué)診斷；⑤根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版分期標(biāo)準(zhǔn)，病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者；⑥有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放化療；②多原發(fā)結(jié)腸癌及合并其他惡性腫瘤患者；③家族性腺瘤性息肉病癌變；本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。 根據(jù)腫瘤位置分為RCC組71例，LCC組45例；中位年齡為68 歲(60～81歲)；中位隨訪時(shí)間61個(gè)月(32～96個(gè)月)。

1.2資料收集 本研究中左右半結(jié)腸以橫結(jié)腸脾曲為界，RCC組包括盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸，LCC組包括結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。臨床病理資料包括年齡、性別、臨床首發(fā)癥狀(腹痛、貧血、腹部腫塊、便血或排便習(xí)慣改變及其他不典型癥狀)、分化程度及類型(高分化、中分化、低未分化)、pTNM分期、pT分期、pN分期、腫瘤直徑、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、脈管瘤栓及術(shù)后輔助化療。所有病理分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)第8版分期標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范，對(duì)高危Ⅱ期(組織學(xué)分化差、T4期、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、手術(shù)標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足12枚)及Ⅲ期患者術(shù)后輔助化療，包括卡培他濱的單藥化療方案和含奧沙利鉑FOLFOX4/FOLFOX6、CapeOx聯(lián)合化療方案。

1.3觀測(cè)指標(biāo) 比較兩組臨床病理特征、預(yù)后差異、無病生存率(DFS)、總生存率(OS)。

1.4隨訪 通過門診復(fù)查、電話或者住院形式隨訪，末次隨訪時(shí)間為2018年12月31日，隨訪時(shí)間定義為末次隨訪或任何原因引起死亡距手術(shù)的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Kaplan-Meier法、Log-rank檢驗(yàn)、Cox回歸模型。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床病理資料比較 兩組年齡、臨床首發(fā)癥狀、pT分期、腫瘤直徑及淋巴結(jié)清掃數(shù)目有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.2兩組整體及不同分期的預(yù)后分析 RCC組與LCC組的5年DFS分別為60.2%和46.7%(χ2=3.735，P=0.053)，5年OS分別為65.9%和53.3%(χ2=0.376，P=0.540)。pTNM Ⅱ期中，RCC組與LCC組的5年DFS分別為69.6%和50.0%(χ2=4.298，P=0.038)，5年OS分別為71.8%和55.0%(χ2=1.315，P=0.251)；pTNM Ⅲ期中，RCC組與LCC組的5年DFS分別為47.6%和44.0%(χ2=0.100，P=0.752)，5年OS分別為52.1%和52.0%(χ2=0.427，P=0.513)。

2.3老年結(jié)腸癌預(yù)后的單因素及多因素分析 單因素分析顯示，pT分期、pN分期、脈管瘤栓及術(shù)后輔助化療影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS的相關(guān)因素，見表2；分化程度及類型、pT分期、脈管瘤栓及術(shù)后輔助化療是影響結(jié)腸癌術(shù)后OS的相關(guān)因素，見表3。多因素分析顯示，pT分期、pN分期、脈管瘤栓及術(shù)后輔助化療是影響結(jié)腸癌術(shù)后DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。pT分期、脈管瘤栓及術(shù)后輔助化療是影響結(jié)腸癌術(shù)后OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 兩組臨床病理特征比較

表2 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療后DFS的單因素及多因素分析

表3 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療后OS的單因素及多因素分析

續(xù)表3 影響結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療后OS的單因素及多因素分析

3 討 論

LCC、RCC在臨床病理特征方面存在差異，兩者呈現(xiàn)出異質(zhì)性，甚至被認(rèn)為是兩種不同的疾病。RCC患者往往年齡偏大，多為女性、腫瘤直徑大、TNM分期晚及低分化、黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌比例高〔4～10〕。本研究結(jié)果顯示，和上述研究結(jié)果相一致。RCC組淋巴結(jié)檢出數(shù)高于LCC組可能與下列因素有關(guān)：①RCC組結(jié)腸系膜中淋巴組織豐富。②RCC組手術(shù)視野更容易暴露。③RCC組術(shù)后病理標(biāo)本腸管長(zhǎng)、系膜面積大〔11〕。本研究結(jié)果與既往研究〔12，13〕類似，Leijssen等〔12〕根據(jù)腫瘤位置對(duì)比了RCC、橫結(jié)腸癌及LCC的淋巴結(jié)陽性率(37.4% vs 25.6% vs 43.3%，P=0.006)，LCC組的淋巴結(jié)陽性率要高于其他部位。Fukata等〔13〕同樣發(fā)現(xiàn)在Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌患者中，RCC組淋巴結(jié)陽性率比LCC組低(36.3% vs 42.5%)，RCC組淋巴管及靜脈浸潤(rùn)率均低于LCC組(60.6% vs 63.9%，29.9% vs 34.7%)。

研究〔7～9〕認(rèn)為，RCC的OS比LCC更差。相反，也有研究〔10，14～16〕認(rèn)為RCC具有更好的長(zhǎng)期預(yù)后。Moritani 等〔14〕研究了日本820例接受Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期結(jié)腸癌根治性切除的患者，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期RCC患者的5年DFS好于LCC患者(100.0% vs 95.2%，P=0.034)，Ⅱ/Ⅲ期則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Weiss等〔10〕對(duì)比了53 801例Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的OS，發(fā)現(xiàn)Ⅱ期RCC患者OS要優(yōu)于LCC，而Ⅲ期RCC患者的OS則比LCC差。Warschkow 等〔15〕使用傾向得分匹配法對(duì)比了德國(guó)91 416例與Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的腫瘤特異性生存率，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期和Ⅱ期RCC患者的OS更高，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道了Ⅳ期RCC長(zhǎng)期預(yù)后差〔17，18〕，而非Ⅳ期RCC則預(yù)后更好〔14，15〕。本研究提示Ⅱ期RCC患者的DFS優(yōu)于LCC，而兩組OS相似，Ⅲ期老年結(jié)腸癌者則有相似的DFS和OS結(jié)果，這種結(jié)果可能有多方面的原因，①RCC患者往往比LCC患者年齡大，在腫瘤復(fù)發(fā)后治療的耐受性差從而影響了患者的OS。②Benedix等〔8〕和Ishihara等〔16〕報(bào)道了RCC患者比LCC患者更容易發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，減少了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致較差的OS。③RCC更容易出現(xiàn)BRAF突變〔19，20〕。Chen等〔21〕發(fā)現(xiàn)BRAF突變型與野生型在早期(Ⅰ期和Ⅱ期)結(jié)直腸癌患者的總生存期無顯著差異，在晚期(Ⅲ期和Ⅳ期)患者中，BRAF突變型患者的中位總生存期明顯低于BRAF野生型患者。綜上所述，腫瘤位置對(duì)老年結(jié)腸癌預(yù)后的影響可能是分期依賴性的，本研究提示Ⅱ期老年RCC患者雖然有較差的病理特征，但由于手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目多，腫瘤侵襲性低從而獲得了較好的無病生存期，而在復(fù)發(fā)后侵襲性可能增加，所以導(dǎo)致了兩組相似的OS。本研究存在一些不足，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為回顧性研究，樣本量較小且來源于同一個(gè)醫(yī)院，存在一定的選擇偏倚，未將分子學(xué)特征(如MSI、BRAF和RAS等基因變異)對(duì)預(yù)后的影響列入研究。