鄧永志 包揚 徐凱 楊戈

(長春中醫(yī)藥大學 1附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130017；2附屬醫(yī)院；3滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復 院區(qū))

2型糖尿病是一種常見的代謝性疾病，是人體內(nèi)胰島素抵抗或相對分泌不足導致的以高血糖為特征的疾病。如血糖長期處于高水平，體內(nèi)代謝紊亂，則會并發(fā)心、腦、腎、足、眼底、神經(jīng)等多臟器、多系統(tǒng)的損傷，甚至會影響患者的生命安全。隨著社會大環(huán)境的改變，致病因素也隨之有了一定的改變，研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中，陽虛證患者所占比例逐漸升高，有關(guān)此類2型糖尿病患者的治療逐漸發(fā)展為中西醫(yī)學關(guān)注的熱點。目前此類患者的治療，降糖西藥雖有療效，但多數(shù)藥物的副反應及其所帶來的體重增長、低血糖等一直未能解決。本文擬觀察針刺聯(lián)合溫腎暖脾通絡法對2型糖尿病(陽虛型)患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2020年1～12月長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院門診收治的72例2型糖尿病(陽虛型)患者，男37例，女35例；年齡24～75歲，平均48.46歲，隨機分為對照組和治療組各36例。其中，治療組男17例，女19例，年齡17～39歲8例，40～60歲19例，61～75歲9例；體重指數(shù)(BMI)24.0～25.9 kg/m212例，26.0～27.9 kg/m28例，28.0～29.9 kg/m28例，≥30.0 kg/m28例。對照組男20例，女16例，年齡17～39歲12例，40～60歲20例，61～75歲4例；BMI 24.0～25.9 kg/m29例，26.0～27.9 kg/m210例，28.0～29.9 kg/m29例，≥30.0 kg/m28例。兩組一般臨床資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2入選標準 納入標準：(1)中醫(yī)診斷標準。陽虛證診斷標準參照《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準(草案)》〔1〕主癥：形寒肢冷，便溏泄瀉，神情萎靡；兼次癥：面色晄白，倦怠乏力，陽痿遺精；舌脈：舌淡苔白，脈沉細或沉遲無力。(2)西醫(yī)診斷標準。糖尿病診斷標準：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的診斷標準。①空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；②或糖耐量試驗(OGTT)口服糖后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)；③或隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。以上為靜脈血漿測值。如毛細血管全血測值，則FBG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)，其他標準相同。癥狀不典型者，臨床診斷必須經(jīng)另一天的重復試驗所證實。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女，對所用藥物過敏者。②FBG≥11.0 mmol/L,2 h PBG≥16.0 mmol/L。③合并有肝腎功能異常、心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及外傷、感染、精神疾病者。④近半個月內(nèi)患有2型糖尿病急性并發(fā)癥及感染者。⑤不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.3治療方法 (1)治療組。①中藥內(nèi)服。治則：溫腎健脾。處方：金匱腎氣丸合實脾飲加減化裁。藥物組成：山藥15 g，肉桂9 g，制附子10 g，山茱萸15 g，干姜10 g，當歸10 g，桂枝10 g，陳皮15 g，川芎12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，木香10 g。服法：上方水煎取汁300 ml，150 ml每日2次口服(武火燒開，文火煎煮30～40 min)。②針刺治療。治則：引氣歸元、溫陽通絡。針具：選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.25×40 mm彈性良好的不銹鋼毫針(批準文號：蘇械注準20162270970)。取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門(雙)、外陵(雙)。消毒：以75%酒精棉球擦拭消毒醫(yī)者手指及患者局部皮膚，注意消毒要仔細嚴格。手法：平補平瀉法，每日1次，每次留針30 min。(2)對照組。口服瑞格列奈片(商品名：諾和龍，丹麥諾和諾德公司生產(chǎn))，每次1 mg，每日3次，口服。(3)療程 。4 w為1個療程，1個療程結(jié)束后評定療效及不良反應發(fā)生情況。服藥結(jié)束后2 w隨訪。

1.4療效標準 顯效：FBG及2 h PBG下降幅度≥40%，糖化血紅蛋白(HbA1c)下降幅度≥30%。有效：FBG及2 h PBG下降幅度≥20%，HbA1c下降幅度≥10%；無效：治療后FBG、2 h PBG、HbA1c均無下降或下降未達到有效標準甚或有所上升?？傆行?顯效+有效。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗、不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后BMI、2 h PBG比較 治療后治療組BMI、2 h PBG顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后BMI、2 h PBG比較

2.2兩組總體療效比較 治療組總有效率(75.00%；顯效8例，有效19例，無效9例)明顯優(yōu)于對照組(50.00%；顯著4例，有效14例，無效18例；P<0.05)。

2.3不良反應 實驗過程中未出現(xiàn)不良反應。

3 討 論

3.1現(xiàn)代2型糖尿病的疾病特征 2型糖尿病是現(xiàn)代常見內(nèi)分泌代謝性疾病之一，臨床癥狀為多飲、多食、多尿及體重下降，與中醫(yī)學消渴的主要癥狀相似，故其治療可依據(jù)“消渴”證進行論治。隨著社會大環(huán)境的改變，2型糖尿病的患者逐漸增多，中醫(yī)學者在治療此類患者的過程中發(fā)現(xiàn)〔2〕古之“陰虛燥熱”病機引起的“三多一少”癥狀并不十分典型，或即使有其中的部分癥狀，但其病機非獨陰虛燥熱，如部分患者雖口渴多飲，但舌色淡、苔滑，一派陽虛不能布散津液的癥狀特點。而且不僅2型糖尿病患者逐漸增多，肥胖人群也在增多〔3〕，二者交叉的人群基數(shù)亦是不斷增加，所以“三多一少”已經(jīng)不完全是現(xiàn)代2型糖尿病的典型特征〔4〕，治療重心應向陽虛與肥胖略傾斜。

3.1.1病機改變 糖尿病歸屬于中醫(yī)“消渴”范疇，患者多有多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀及體征，故歷來病機以陰虛燥熱為主，治法以滋陰清熱為主。應用此法治療現(xiàn)代糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者，無效者亦有，甚至治療后病情反而加重〔5〕。這類患者“三多一少”癥狀不明顯，且多有面色晄白、倦怠乏力、四肢不溫等癥狀〔6〕，陽虛證明顯而陰虛燥熱之象不顯。通過對古今糖尿病治療的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人較古人陽氣的損傷程度及損傷方式更甚，主要原因有三：其一，現(xiàn)代人熬夜、焦慮、過食肥甘厚味等生活方式的改變，使得人體陽氣消耗較古人更甚，素體陽虛的亞健康人群更多；其二，隨著冷飲、冰箱、空調(diào)的普及，外界因素對陽氣的損傷方式更多、更普遍；其三，社會的高速發(fā)展引起環(huán)境的異常更替，濁毒、疫氣不時而生〔7〕，臟腑受損、正氣頻失以致人體傷陰害陽。在這些致病因素單獨或相互夾雜的作用下，陽氣因受損、受阻最終導致陽虛證的人群所占比例逐漸升高〔8〕，同時此類人群中患有2型糖尿病的患者也隨之增加，故現(xiàn)代2型糖尿病的治療原則也需依此而變。陽虛患者陽虛癥狀明顯，此外也可有“三多一少”癥狀〔9〕。《靈樞·五變》:“人之善病消癉者，何以候之?”少俞答曰:“五臟皆柔弱者，喜病消癉?！标枤馊?，五臟虛，人體陽氣不足，主要指脾陽和腎陽。脾陽不足則運化無力，津液不能上輸于口，則見口干、多飲；水谷精微不能有效地轉(zhuǎn)化為氣血津液，五臟乏養(yǎng)則引谷自救，可見多食〔5〕；精微趨下，則見尿多且尿中有甜味。趙獻可在《醫(yī)貫》中記載：“命門火衰,不能蒸腐水谷之氣，不能熏蒸上潤于肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥，故渴”，指出腎陽不足則氣化無力，津液不能上乘潤肺，肺燥則出現(xiàn)口干渴、多飲癥狀；又有“肺不能四布水精,并行五經(jīng),其所飲之水,未經(jīng)火化直入膀胱，飲一斗溺一斗,試嘗其味,甘而不咸可知矣?！笨梢娞悄虿』颊叨囡?、多食、多尿癥狀不止在陰虛燥熱時出現(xiàn)，陽虛時也具有，同時還可伴有明顯的倦怠乏力、面色晄白、四肢不溫、怕冷等陽虛癥狀，故臨床需詳查病因，不能見“三多一少”便滋陰清熱。

3.1.2體質(zhì)偏頗 體質(zhì)是先天與后天多種因素相互影響下，人體各部形態(tài)、生理功能及對外界刺激做出反應的個性特征。國醫(yī)大師王琦將體質(zhì)分為9種，9種體質(zhì)分別與某些疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，所以治療某些疾病可以從偏頗體質(zhì)入手，調(diào)整治療方案〔10〕。研究表明糖尿病患者中，偏頗體質(zhì)患者的數(shù)量超過80%，而且疾病各階段病理特點不同，其偏頗體質(zhì)也是有所改變〔11〕。糖尿病前期患者中偏頗體質(zhì)以氣虛質(zhì)為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚”，所以在糖尿病前期向糖尿病發(fā)展的過程中，陽虛表現(xiàn)越發(fā)明顯，陽虛質(zhì)逐漸形成。且隨著年齡、病程增長，氣虛質(zhì)與陽虛質(zhì)的患者也會逐漸增多。同時現(xiàn)代大環(huán)境中對于陽氣的損耗方式太過普遍，造成陽虛體質(zhì)的人逐漸增多，在多種因素的共同作用下，現(xiàn)代2型糖尿病患者中陽虛證的患者所占比例較以往有所增加〔12〕。

3.2陽虛致消之古今探究 消渴作為中醫(yī)學中論述較為豐富的疾病之一，無論病因或是病機，都隨著中醫(yī)學者不斷研究而逐漸充實，尤其是對病機的研究。古代醫(yī)家最初通過辨證論治發(fā)現(xiàn)消渴的病機在于陰津虧損、燥熱偏盛，此類患者多飲、多尿、消瘦等癥狀體征明顯，治療以滋陰清熱為主，確實取得了很好的效果。隨著社會環(huán)境的改變，人們的生活方式較古人有了較大的區(qū)別，致病因素也逐漸繁多，所以消渴的主要病因病機也隨之改變，并各有側(cè)重，如現(xiàn)代人對陽氣的損耗方式、程度逐漸加重、增多，所以現(xiàn)代患者多見陽虛癥狀，且陽虛致消也逐漸成為現(xiàn)代消渴即2型糖尿病發(fā)病的主要病機之一，且縱觀古今，對陽虛致消〔13〕的論述頗為豐富，也在逐漸發(fā)展、充實，以溫陽法治療2型糖尿病，治療效果確有一定程度的提高。

3.2.1陽虛致消的歷史源流 對于陽虛致消的論述，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其《靈樞》中記載“五臟脆則善病消癉”，以五臟虛損作為消渴的主要原因。以溫陽、通陽法治療消渴的第一人，則是東漢時期著名的醫(yī)家張仲景，其著作中記載腎氣丸可治“以飲一斗，小便一斗”的腎陽虛型消渴。盛唐時期中醫(yī)學得到了重大的發(fā)展，著名唐代醫(yī)家“藥王”孫思邈認為消渴陰虛日久可損及陽氣，在《千金藥方》中論述消渴可以鹿茸、桂心、附子等溫陽填精之品治之。與其同為唐代著名醫(yī)家的王燾，在《外臺秘要》中記載消渴的病機在于腎虛，致使“腰腎既虛冷,則不能蒸于上,谷氣則盡下為小便者也,故味甘不變,其色清冷,則肌膚枯槁也?！闭J為腎陽虛則水氣不能蒸騰而上，故直趨下行，可見口渴、多尿等癥。許叔微、陳無擇、劉完素等宋金時期醫(yī)家治療消渴，多以腎虛而真火不足為論，注重補腎溫陽。延及明清時期，對陽虛致消的論述亦是不減反增，趙獻可認為消渴病機可見“命門火衰”，并于《醫(yī)貫》中詳細論述了腎陽虛證消渴可見三多、尿甜的原因；張景岳認為消渴病機存在“陽虛火虧”的特點，并以“釜底加薪”的治法及溫補腎陽法治療本??；陳士擇認為治療消渴需引火歸元，故創(chuàng)立引火升陰湯以引虛火、溫命門。

3.2.2陽虛致消的現(xiàn)代研究 古代醫(yī)家對于陽虛致消的論述頗為詳細，在繼承先輩智慧的同時，現(xiàn)代醫(yī)家也在不斷創(chuàng)新與完善。倪博然等〔14〕基于對《傷寒論》的研讀，結(jié)合“辨體質(zhì)、辨病、辨證”的三位一體治療思路，認為少陰體質(zhì)的人是糖尿病的好發(fā)人群之一，此類患者多見神疲肢冷、多慮善思等癥，治療以補腎為綱，活血、補氣之法。王響等〔15〕認為脾陽虛則病理產(chǎn)物叢生，阻滯脈絡，影響臟腑功能，進而引發(fā)糖尿病。丁愛國等〔16〕認為脾腎陽虛、瘀血阻滯是糖尿病的基本病機之一，此類患者多見體質(zhì)肥胖、血流動力學改變的現(xiàn)象。劉立昌等〔17〕認為糖尿病的病機應為“陰虛燥熱為標，陽虛為本”，治療本病多以溫腎陽法為主。首屆國醫(yī)大師任繼學通過多年臨床觀察及結(jié)合《難經(jīng)》等諸多著作，提出消渴病位在于“散膏”，散膏與脾胃同為后天之本，又是腎的外延，其獨具先后天之特性，能行陽氣以潤五臟，調(diào)氣機之通暢，所以消渴之病機不僅包括陰虛，也存在陽虛(肝胃陽虛、肝腎陽虛)〔18〕。

3.3陽虛型2型糖尿病病理特點 人體的生長發(fā)育及生命活動都需要陽氣的推動與溫煦，陽氣虛弱可導致人體由正常變?yōu)椤爱惓！?，這些異常的特點又依其所屬五臟，其中以脾陽虛及腎陽虛為主。如脾陽虛無力運化水谷，精微不能養(yǎng)人則見乏力，其人引谷以自救，故見多食；水液停聚，與精微相合形成膏濁，故見形體超重或肥胖。腎陽虛不能蒸騰水液以上潤，故見口渴、多飲；命門火衰，溫煦無力，故見肢冷；精微直趨下行，不能滋養(yǎng)人體，故見消瘦?，F(xiàn)代研究表明〔19,20〕，陽虛型2型糖尿病患者代謝異常，體內(nèi)脂肪比例失衡，基礎代謝率下降，通過熱成像掃描可發(fā)現(xiàn)此類患者代謝熱值偏低，故可出現(xiàn)肢冷、畏寒等癥。胰島素抵抗是2型糖尿病的特點之一，呂川等〔21〕發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與肥胖呈正相關(guān)，李小娟等〔22〕在此基礎上研究發(fā)現(xiàn)，陽氣虛尤其是脾腎陽虛是導致肥胖2型糖尿病患者胰島素抵抗的主要原因。2型糖尿病陽虛證患者體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白(GLUT)4的信使核糖核酸(mRNA)表達減弱，致使骨骼肌、心肌等對葡萄糖的攝取和轉(zhuǎn)運降低，這也解釋了此類患者存在胰島素抵抗的原因。

3.42型糖尿病陽虛型的治療

3.4.1溫腎暖脾法為主 陽虛型2型糖尿病患者多以脾陽虛、腎陽虛為病因病機，治療原則以溫腎暖脾為主，故選用金匱腎氣丸合實脾飲加減。金匱腎氣丸首見于醫(yī)圣張仲景之《金匱要略》，書中記載：“男子消渴，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，初步論述因腎陽虛導致消渴的治法。方中所用干地黃是以新鮮地黃陰、曬、烤干所得，其功效等同于現(xiàn)代藥典中生地黃〔4〕，金匱腎氣丸以生地黃、山茱萸補腎陰、密精氣；山藥(即薯蕷)補益脾腎；茯苓健脾滲濕；澤瀉清泄腎中虛火、水邪；牡丹皮清相火虛熱；附子溫補命門真火；桂枝溫通，輔助附子以微火生腎氣，進而達到溫腎陽、補腎氣的功效，同時結(jié)合現(xiàn)代陽虛型2型糖尿病病因病機特點，于金匱腎氣丸原方中加肉桂引火歸元，使上攻浮火回寓真陽。金匱腎氣丸溫補腎陽，針對脾陽虛弱，水濕、膏濁停滯，配合實脾散暖脾而行水化濁。實脾散出自《重訂嚴氏濟生方》，主治因脾腎陽虛導致的陰水水腫，方中干姜溫煦脾陽，脾陽足則能行水散精，與金匱腎氣丸中溫腎藥相合達到溫腎暖脾、扶陽抑陰之效；茯苓、白術(shù)、陳皮健脾氣、祛水濕，利燥相合，使?jié)?、濁得以速解。同時于兩方之外配伍木香通暢脾絡，川芎、當歸活血化瘀，重視血瘀與絡脈在糖尿病治療整個病程中的重要意義〔16〕。

3.4.2針刺通絡法為輔 以溫腎暖脾法作為治療陽虛型2型糖尿病的主要原則，同時結(jié)合早期通絡、全程治絡思想，配伍針刺即腹針通達絡脈，使臟腑之氣通暢于全身，鼓動氣血以祛病除邪。針刺取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元，調(diào)理中焦氣機、培補脾腎〔23～25〕，滑肉門(雙)、外陵(雙)調(diào)暢氣血，疏理經(jīng)氣，將臟腑之氣通過神闕系統(tǒng)布散至全身〔26,27〕，恢復絡脈運行氣血、代謝廢物的功能，進而增強溫腎暖脾法的治療效果。