王露朝 柴小奇 馬妮娜 李子杰 (漢中市中心醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)，陜西 漢中 723000)

冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重危害人類健康，是中老年人群常見(jiàn)病、多發(fā)病。伴隨人口老齡化問(wèn)題的凸顯，心血管疾病勢(shì)必會(huì)對(duì)我國(guó)國(guó)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響〔1,2〕。多年來(lái)隨著冠心病防治水平的提高，男性冠心病的病死率呈下降趨勢(shì)，但女性患者由于生理特殊性，對(duì)冠心病特殊性缺乏認(rèn)識(shí)及防治工作的滯后，使得女性冠心病患者病死率逐年上升〔3,4〕。血脂異常是心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，雖然以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為靶目標(biāo)的指導(dǎo)方針已被大規(guī)模臨床研究所證實(shí)，但即使LDL-C達(dá)標(biāo)，血脂異?；颊呷杂休^高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)〔5,6〕。研究表明，三酰甘油(TG)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與心血管疾病之間存在獨(dú)立的聯(lián)系〔7〕。相比于西方人群，中國(guó)人群的血脂特點(diǎn)更多是以高TG血癥及低LDL-C血癥為主。因此近年來(lái)，新型血脂指標(biāo)備受研究者關(guān)注。血漿動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)作為TG與HDL-C比值的對(duì)數(shù)，可以間接反映LDL-C顆粒的大小，研究表明AIP是中國(guó)漢族人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8～10〕；TG葡萄糖指數(shù)(TyG)作為TG與葡萄糖乘積1/2的自然對(duì)數(shù)值，可用于評(píng)估患者胰島素抵抗，與非糖尿病(DM)和DM患者冠心病發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)〔11～13〕。然而兩者與老年穩(wěn)定型心絞痛(SPA)患者的關(guān)系卻少有報(bào)道。本研究主要探討AIP、TyG對(duì)老年SPA患者影響及對(duì)不同性別的老年患者是否存在差異。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2020年4月年齡>65歲懷疑冠心病且在漢中市中心醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影最終確診為SPA 548例為實(shí)驗(yàn)組，同期住院行冠狀動(dòng)脈造影血管完全正常的486例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以SPA為主要臨床表現(xiàn)的患者；②行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者。③根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)以主支血管狹窄程度≥50%為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前12 w內(nèi)服用他汀類藥物者；②未接受空腹血糖(FPG)及血脂指標(biāo)檢測(cè)者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常及腫瘤者；④既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)者。⑤具有明確DM病史，或FPG>7.1 mmol/L及糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%者。⑥具有嚴(yán)重心臟瓣膜疾病及結(jié)構(gòu)性心臟病者。⑦急性心肌梗死、心肌炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 采用飛利浦FD-20平板探測(cè)器血管造影系統(tǒng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位醫(yī)師采用Judkin技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，并由檢驗(yàn)科醫(yī)師采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析流水線、全自動(dòng)生化免疫分析流水線分析患者空腹9 h后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、吸煙史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括總膽固醇(TC)、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c、尿酸(UA)、肌酐(Cre)、AIP、TyG〕。AIP=Log(TG/HDL-C×100),TyG=Ln(TG×FPG/2)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及血液生化指標(biāo)水平比較 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組年齡、HbA1c水平及吸煙比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組男性比例、BMI、高血壓比例、Cre、UA、TC、TG、LDL-C、FPG、AIP、TyG水平均顯著高于對(duì)照組，HDL-C水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及血液生化指標(biāo)水平比較

2.2老年SPA患者一般資料及血液生化指標(biāo)水平比較 男性組和女性組年齡、吸煙比例、FPG、AIP、LDL-C、HbA1c水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。女性組BMI、高血壓比例、TC、TG、HDL-C、TyG水平均顯著高于男性組，而UA、Cre水平均顯著低于男性組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不同性別患者AIP、TyG 比較 男性實(shí)驗(yàn)組AIP、TyG水平均顯著高于對(duì)照組(2.04±0.20，9.89±0.42，P<0.05)；女性實(shí)驗(yàn)組AIP、TyG水平均顯著高于對(duì)照組(2.00±0.21，9.98±0.43，P<0.05)。

2.4SPA患者單因素及多因素Logistic回歸分析 以是否有SPA為因變量，高血壓(有=1，無(wú)=0)、性別(男=1，女=2)，實(shí)測(cè)值BMI、UA、Cre、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、HbAlc、標(biāo)準(zhǔn)化的AIP、TyG為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析顯示：性別、高血壓史、BMI、UA、Cre、TC、HDL-C、LDL-C、TG、FPG、AIP、TyG是老年SPA的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。多因素逐步向前法Logistic回歸分析顯示：性別、BMI、AIP、TyG、 LDL-C是老年SPA患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。進(jìn)一步對(duì)BMI、AIP、TyG、 LDL-C進(jìn)行性別的亞組分析顯示：BMI、AIP、TyG、 LDL-C是老年男性及女性SPA患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AIP對(duì)老年男性SPA患者的影響大于TyG，TyG對(duì)老年女性SPA患者的影響大于AIP，見(jiàn)表5，表6。

表2 老年SPA患者一般資料及血液生化指標(biāo)水平比較

表3 老年SPA危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

表4 老年SPA患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

表5 老年男性SPA患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

表6 老年女性SPA患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程是多種因素作用的結(jié)果，隨年齡的增加，逐漸加重。相比非老年人，老年人血脂異常發(fā)病率更高，危害更大〔6〕。由于老年患者體內(nèi)激素代謝水平的改變導(dǎo)致年齡相關(guān)的血脂譜及脂蛋白代謝發(fā)生變化，使得血脂異常在65歲以上老年人發(fā)生SPA的絕對(duì)危險(xiǎn)性明顯高于年輕人〔6,14〕。

老年期脂肪組織增加，胰島素抵抗等因素進(jìn)一步加速體內(nèi)脂肪溶解，為肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)提供較多的游離脂肪酸，其中增多的VLDL更容易被氧化，這種改變加速老年患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程〔6,15〕。相關(guān)研究表明老年SPA患者易表現(xiàn)為高胰島素血癥、糖耐量降低、高三酰甘油血癥〔6〕。研究表明胰島素抵抗在SPA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，但是由于檢測(cè)方法復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，難用于臨床一線實(shí)踐〔16,17〕。相比而言，AIP、TyG作為胰島素抵抗的可靠經(jīng)濟(jì)替代指標(biāo)〔9,10,18〕，其中AIP間接反映小密度低密度脂蛋白(sdLDL)顆粒的大小，sdLDL較之低密度脂蛋白(LDL)更容易侵襲和沉積在動(dòng)脈壁上，易氧化為氧化LDL加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程〔9,15〕。相關(guān)研究結(jié)果表明AIP是中國(guó)漢族冠心病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)顯著且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于傳統(tǒng)的血脂參數(shù)和其他血脂比率〔8〕。TyG 指數(shù)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān)，是預(yù)測(cè)非傳統(tǒng)SPA危險(xiǎn)因素患者的獨(dú)立指標(biāo)〔19,20〕。因此綜合管理老年患者的BMI、血脂生化指標(biāo)對(duì)降低老年患者的SPA發(fā)生率，具有重要作用。在以LDL-C為治療靶點(diǎn)的同時(shí)，老年SPA患者應(yīng)更加重視AIP、TyG的數(shù)值變化。

一項(xiàng)大型橫斷面研究表明我國(guó)女性TC、TG和LDL-C水平最初低于男性，但在51～55歲和61～65歲年齡組均超過(guò)男性〔21〕。此外男性的血管硬化程度高于絕經(jīng)前女性，而絕經(jīng)后女性的血管硬化程度高于男性〔20〕。一項(xiàng)多中心大樣本調(diào)查研究顯示：絕經(jīng)后女性血脂異常比例達(dá)69.9%，絕經(jīng)后TC、TG、LDL-C均較絕經(jīng)前明顯升高，隨著絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)，升高越顯著〔22〕。唐曉芳等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)高齡經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后患者2年內(nèi)高齡組女性全因死亡、心源性死亡及再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率明顯高于男性。年齡、性別的差異對(duì)于SPA的影響存在顯著不同。