劉艷賓 楊樹涵 陳紅偉 邢永生 (新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

肥胖患者高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，而高血壓是導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能紊亂的重要因素〔1〕。在肥胖伴有冠心病的患者中，冠狀動脈斑塊堵塞更為嚴(yán)重，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療后灌流及預(yù)后均較差〔2,3〕。國內(nèi)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，與非肥胖患者比較，肥胖患者發(fā)生缺血性心臟病、急性冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高〔4～7〕。肥胖被認(rèn)為屬于一種慢性炎癥性疾病，炎性因子如超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原、腫瘤壞死因子(TNF)-α在肥胖患者血清中的表達(dá)均顯著上調(diào)，劉清霞等〔8〕證實(shí)冠狀動脈斑塊中TNF-α表達(dá)顯著升高，且與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)；CRP、纖維蛋白原等炎癥標(biāo)志物的升高均是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險(xiǎn)因素〔9〕；其他炎性因子如C1q/TNF相關(guān)蛋白(CTRP) 家族成員也參與了肥胖及冠心病的共同發(fā)病機(jī)制〔10〕。目前，冠心病患者中，尤其是關(guān)于急性冠脈綜合征(ACS)肥胖患者的臨床研究報(bào)道仍較少，且肥胖對ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚無定論；此外，隨著我國人口的老齡化和ACS發(fā)病率的升高，接受PCI治療的老年ACS患者逐年增加，本研究旨在探討肥胖對老年ACS患者冠狀動脈造影、PCI治療后發(fā)生心臟不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集185例2017年1月至2018年6月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且診斷明確老年ACS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ACS診斷符合“ 急性冠脈綜合征急診快速診療指南(2016年版本)〔11〕”，通過冠狀動脈造影結(jié)果明確，所有患者成功進(jìn)行PCI治療；②術(shù)后隨訪期間血糖、血脂及血壓等基本正常，復(fù)查頻率為1次/月；③臨床資料完整且能完成門診或電話隨訪；④體重指數(shù)(BMI)>25.0 kg/m2。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2000版本亞太地區(qū)指南〔12〕，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度肥胖患者BMI分別為25.0～29.9 kg/m2、30.0～34.9 kg/m2和35.0～40.0 kg/m2，Ⅰ度為輕度肥胖，Ⅱ和Ⅲ度為中-重度肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性心肌疾病、心臟瓣膜病史、先天性心臟病史者；②嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤史者；③入院前因肥胖接受藥物或手術(shù)治療者。所有患者入組前知情同意且簽署知情同意書。

1.2數(shù)據(jù)收集和實(shí)驗(yàn)室檢查 入院后由同一工作人員收集老年患者的年齡、性別、BMI、吸煙飲酒史、既往患病及治療史等臨床資料，其中吸煙史定義為吸煙指數(shù)>100，飲酒史定義為飲用白酒50 g/d，5年以上。入院次日清晨空腹抽取外周靜脈血，血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等數(shù)據(jù)由檢驗(yàn)科提供，隨訪期間生化指標(biāo)檢測均由檢驗(yàn)科完成，血壓監(jiān)測由門診醫(yī)生測量。

1.3冠狀動脈造影 冠狀動脈按Judkins法行冠狀動脈造影檢查，由兩位或以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對結(jié)果進(jìn)行判定，采用Gensini積分系統(tǒng)對患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評估〔13〕。冠狀動脈輕度、中度和重度病變分別定義為冠狀動脈直徑狹窄<50%、50%～74%和75%～99%；狹窄病變分為A型、B型和C型；按照累及部位分為單支、雙支和多支病變。

1.4結(jié)局終點(diǎn) 出院后采取門診復(fù)診及電話回訪等聯(lián)系方式對老年患者進(jìn)行調(diào)查隨訪，包括服藥史和不良事件，其中服藥史主要為抗凝劑、β2受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及調(diào)脂藥物等；PCI治療后發(fā)生主要不良事件包括心因性死亡、心力衰竭入院、再發(fā)心絞痛、腦卒中、心肌梗死血運(yùn)重建等。所有患者出院后出現(xiàn)或18個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)上述任何心臟不良事件，則出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)和18個(gè)月則為該患者的觀察截點(diǎn)。所有患者PCI后戒煙戒酒、規(guī)律服藥和定期隨訪。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、Logistic回歸分析和Kaplan-Meier檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 中-重度肥胖組高血壓史、糖尿病史、血脂異常史、入院收縮壓及舒張壓、LDL-C、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP水平均顯著高于輕度肥胖組(均P<0.05)，其余指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組冠狀動脈造影結(jié)果比較 與輕度肥胖組相比，中-重度肥胖組病變血管分級以重度(P=0.000)為主，而兩組病變血管數(shù)目、分布部位和狹窄類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，中-重度肥胖組Gensini積分明顯高于輕度肥胖組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影結(jié)果比較〔n(%)〕

2.3相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Gensini積分、hs-CRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和纖維蛋白原與BMI均呈顯著正相關(guān)(r=0.761、0.527、0.354、0.348，均P=0.000)。

2.4兩組PCI治療后相關(guān)指標(biāo)比較 本研究共隨訪患者185例，隨訪完成率為100%，平均隨訪時(shí)間(16.26±1.13)個(gè)月，中-重度肥胖組發(fā)生心臟不良事件率明顯高于輕度肥胖組(P<0.01)。但兩組服藥史、支架植入數(shù)目、各種心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組PCI治療后一般指標(biāo)水平及發(fā)生心臟不良事件比較〔n(%)〕

2.5心臟不良事件危險(xiǎn)因素分析 以發(fā)生心臟不良事件(是=1，否=0)為因變量，以表1中的指標(biāo)和BMI作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Gensini積分、BMI和hs-CRP是發(fā)生心臟不良事件的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表4。

表4 預(yù)測心臟不良事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.6BMI對PCI治療后發(fā)生心臟不良事件的影響 Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，中-重度肥胖組發(fā)生心臟不良事件明顯高于輕度肥胖組(OR=3.287，95%CI=1.119～9.547，P=0.001)，見圖1。

圖1 兩組PCI后發(fā)生心臟不良事件的比較

3 討 論

本研究結(jié)果說明肥胖促進(jìn)了老年ACS患者PCI治療后發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖被認(rèn)為是機(jī)體的一種系統(tǒng)性慢性炎癥性疾病，心肌壞死引起的炎癥反應(yīng)是ACS最為關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制之一，故而炎癥因子可能在肥胖和ACS兩者中扮演了重要作用。纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP等炎癥因子均是ACS患者預(yù)后的評估指標(biāo)〔9，14〕，纖維蛋白原是機(jī)體在遭遇感染和炎癥后產(chǎn)生的一種凝血蛋白，其主要在肝臟進(jìn)行合成，受炎癥因子等調(diào)節(jié)〔15〕；而中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和hs-CRP是直接反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的客觀血清學(xué)指標(biāo)，具有反應(yīng)迅速等優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖ACS患者機(jī)體炎癥因子水平可能更高，且冠狀動脈損傷可能更為嚴(yán)重〔16～18〕。說明中-重度肥胖組老年ACS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)更明顯，高水平的纖維蛋白原、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP等炎癥因子均是ACS患者發(fā)生心臟不良事件的危險(xiǎn)因素。BMI作為衡量肥胖的一項(xiàng)指標(biāo)，相關(guān)性分析結(jié)果表明，老年ACS患者BMI與上述炎癥因子均呈顯著正相關(guān)，提示老年ACS患者發(fā)生心臟不良事件可能與肥胖有關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果也證實(shí)，肥胖使ACS患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)升高1～10倍〔4,19〕。Gensini積分作為反映冠心病患者冠狀動脈損傷嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)，本研究結(jié)果提示肥胖可作為反映老年ACS患者冠狀動脈損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。因此對于老年ACS患者更加應(yīng)該關(guān)注肥胖對其臨床預(yù)后的影響。

中-重度肥胖組老年ACS患者代謝性指標(biāo)如血脂、血糖和血壓等水平均較高，而高脂血癥及高血糖與凝血/纖溶異常、血栓的形成有密切關(guān)聯(lián)〔20〕，高血糖和高血壓能引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，被認(rèn)為是PCI治療后發(fā)生再狹窄的重要危險(xiǎn)因素〔21,22〕；LDL-C水平升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一〔23〕，不同冠狀動脈分支形成的動脈粥樣硬化斑塊則是發(fā)生心肌再梗死的直接原因。因此，肥胖老年ACS患者發(fā)生心臟不良事件不僅與升高的炎癥因子水平有關(guān)，血脂、血糖及血壓可能也參與發(fā)病機(jī)制。提示臨床醫(yī)生對于老年ACS患者行PCI治療前應(yīng)該適當(dāng)控制血脂、血糖和血壓水平。

本研究證實(shí)肥胖會加重老年ACS患者的炎癥反應(yīng)及代謝紊亂水平，肥胖是老年ACS患者發(fā)生心臟不良事件的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，生存分析證實(shí)中-重度肥胖老年ACS患者發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。盡管PCI治療植入支架數(shù)目、術(shù)后口服降脂、抗凝藥物可能在一定程度上對本研究中肥胖老年ACS患者發(fā)生心臟不良事件這一結(jié)果造成一定影響，因此本研究詳細(xì)記錄所有患者術(shù)中和術(shù)后口服藥物情況，發(fā)現(xiàn)兩者造成的偏倚較小。但本研究僅僅為隊(duì)列研究而非干預(yù)性研究，不能說明肥胖ACS患者PCI治療后是否給予控制危險(xiǎn)因素對預(yù)后的影響。此外，本研究的局限性在于樣本量較小，仍需要大樣本量的研究來證實(shí)結(jié)果，同時(shí)也未記錄患者復(fù)查冠狀動脈造影情況及支架發(fā)生再狹窄的情況。