李 丹， 劉洪艷， 王 妍， 鄒曉寧， 劉勁陽， 夏立新， 吳春玲， 谷 野， 趙 蕊

1 病例資料

患者女，26歲，2021年5月22日由柬埔寨入境后至隔離點進行單間隔離觀察，5月28日其同行者經(jīng)檢查后診斷為新型冠狀病毒無癥狀感染者?；颊咴诟綦x期間呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。6月6日患者自覺發(fā)熱，至發(fā)熱門診就診測體溫38.0℃，咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性。為進一步診治于6月6日收入遼寧省新型冠狀病毒肺炎集中救治中心（沈陽）。入院后詳細詢問患者病史，患者訴6月3日開始于左側(cè)踝關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)形紅斑，其中心可觸及硬結(jié)，有壓痛，無瘙癢，伴有周身關(guān)節(jié)痛，但無明顯活動受限。患者體溫最高38.0℃，無咳嗽咯痰，無咽痛、流涕，無腹瀉等癥狀。患者既往健康，入院前近半年無呼吸道及消化道不適癥狀。否認口服避孕藥及激素類藥物史，否認過敏史。入院查體：體溫37.8℃，脈搏90 次/min，呼 吸18次/min，血 壓112/72 mmHg，SaO298%。神志清晰，表情安靜，左側(cè)踝關(guān)節(jié)（圖1A）、右肘關(guān)節(jié)、右膝關(guān)節(jié)周圍可見皮膚紅斑（圖1B），其中心可觸及硬結(jié)，有壓痛，無瘙癢。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出。6月6日入院化驗，血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.4×109/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計數(shù)254×109/L，中性粒細胞計數(shù)5.55×109/L， 淋巴細胞計數(shù)1.3×109/L，C反應(yīng)蛋白13.07 mg/L，抗鏈球菌溶血素O 248.02 IU/mL，紅細胞沉降率21 mm/1 h，類風濕因子0.43 IU/mL。肝功能、腎功能、心肌酶、血清離子無異常，凝血指標無異常。梅毒、艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎檢測均陰性。6月6日胸部CT：左肺下葉胸膜下見模糊斑片影。見圖2。

患者入院后診斷新型冠狀病毒肺炎（普通型），臨床予隔離觀察治療。入院后患者每日體溫波動在37.3～38.3℃，輕微咳嗽、無痰，伴有周身關(guān)節(jié)痛明顯，左膝下方新出環(huán)形紅斑，原關(guān)節(jié)周圍皮膚紅斑面積較前增大。進一步篩查結(jié)核及風濕相關(guān)抗體等回報：結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）陰性。風濕相關(guān)抗體：抗核抗體陰性，AMA抗體譜陰性，抗心磷脂抗體陰性，ANCA陰性，人類白細胞分化抗原B27陰性。補體3：1.47 g/L （正常范圍0.9～1.8 g/L）、補體4：0.43 g/L（正常范圍0.1～0.4 g/L）。免疫球蛋白A 2.98 g/L（正常范圍0.7～4 g/L），免疫球蛋白G 15.07 g/L（正常范圍7～16 g/L），免疫球蛋白M 3.17 g/L（正常范圍0.4～2.3 g/L），總IgE測定193.2 U/mL（正常范圍0～100 U/mL）。請皮膚科及風濕科會診，考慮為結(jié)節(jié)性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，6月10日開始給予洛索洛芬60 mg 每8小時1次口服，沙利度胺50 mg 4次/d口服，維生素E 0.1 g 3次/d口服，外用鹵米松2次/d及多磺酸黏多糖乳膏2次/d 適量涂抹。6月12日起患者體溫降至37.3 ℃以下，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，周身未再新出紅斑及硬結(jié)。6月16日呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陰性，患者周身結(jié)節(jié)性紅斑明顯消散，顏色轉(zhuǎn)暗。6月17日復(fù)查胸部CT：左肺下葉胸膜下模糊斑片影，病灶較前減小、變淡，6月18日患者符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》出院標準：患者體溫平穩(wěn)3 d以上，無明顯呼吸道癥狀，胸部CT提示病灶較前明顯吸收，連續(xù)2次（時間超過24 h）呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陰性?；颊咿D(zhuǎn)至康復(fù)病區(qū)繼續(xù)治療，洛索洛芬2周后停用，沙利度胺1個月后停用，患者關(guān)節(jié)痛及皮膚紅斑無反復(fù)。7月12日患者解除隔離離院時，周身皮膚紅斑基本消退，無關(guān)節(jié)痛癥狀。

2 討論

結(jié)節(jié)性紅斑是發(fā)生于皮下脂肪組織的炎癥性疾病，典型表現(xiàn)為紅色皮下結(jié)節(jié)，數(shù)目不等，直徑2～3 cm，常呈群集或散在對稱性分布，皮損表面鮮紅、暗紅或淡紫紅色，部分伴發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)一般不破潰[1]。多發(fā)生在20～45歲，發(fā)病高峰為20～30歲，女性好發(fā)。可由多種情況引發(fā)，包括感染、藥物、懷孕、惡性腫瘤和炎癥過程。雖然結(jié)節(jié)性紅斑的病理生理學(xué)還沒有被完全闡明，但最常與感染有關(guān)，特別是鏈球菌種及結(jié)核分枝桿菌感染[2]，目前已有病毒感染引起結(jié)節(jié)性紅斑的報道[3]，如傳染性單核細胞增多癥、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、HIV、單純皰疹病毒，但新型冠狀病毒感染引起的皮膚結(jié)節(jié)性紅斑改變國內(nèi)尚無文獻報道。

新型冠狀病毒是一種新型病毒，目前已證實可以通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ（ACE2）受體感染細胞，可以在多個器官系統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)，包括皮膚[3]。目前文獻報道新型冠狀病毒相關(guān)的皮膚表現(xiàn)包括斑丘疹、蕁麻疹、皰疹、紫癜、凍瘡樣改變、缺血/壞死等，這些皮膚癥狀大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)熱及呼吸道癥狀后，但也有出現(xiàn)在呼吸道癥狀前[4-7]。 關(guān)于新型冠狀病毒感染后患者皮損的病因分析，Sanchez等[8]認為是病毒的直接作用，因為其報道的1例新型冠狀病毒陽性伴有周身彌漫性紅斑的病例，在其紅斑處皮膚活檢中發(fā)現(xiàn)病毒顆粒和早期微蛋白血栓，這與新型冠狀病毒感染患者尸檢報告中肺部毛細血管中存在透明血栓一致。而Magro等[9]報道了5例嚴重的新型冠狀病毒感染患者的肺部組織和皮膚活檢病理，認為重癥患者皮損的主要原因是由補體介導(dǎo)的廣泛微血管血栓性改變，患者往往伴有凝血系統(tǒng)及血小板異常。在本病例中，患者有明確的新型冠狀病毒流行病學(xué)史，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為周身多處關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)周圍環(huán)形紅斑，隨后出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀，呼吸道標本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，結(jié)合檢查患者診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。根據(jù)患者的皮膚及關(guān)節(jié)癥狀考慮為結(jié)節(jié)性紅斑、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，而篩查結(jié)節(jié)性紅斑的常見病因，可以排除如鏈球菌感染、結(jié)核感染、結(jié)締組織病、腫瘤及藥物等因素，故本病例患者的結(jié)節(jié)性紅斑考慮為新型冠狀病毒感染相關(guān)。在入院檢查及治療過程中監(jiān)測該患者的凝血、D-二聚體及血小板等指標未發(fā)現(xiàn)異常，臨床未發(fā)現(xiàn)毛細血管或微小血管栓塞表現(xiàn)，根據(jù)目前結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制，推測本病例皮損的原因可能是新型冠狀病毒感染導(dǎo)致機體免疫功能紊亂而誘發(fā)產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，由于結(jié)節(jié)性紅斑的診斷更多的依靠臨床病史及體格檢查，本例患者臨床高度懷疑，同時也因?qū)嶒炇覘l件限制，沒有行皮膚活檢進一步分析，這也是本病例的局限處。

結(jié)節(jié)性紅斑自然病程為3～6周，皮損可緩慢消退，在急性發(fā)作期休息，減少活動，可用非甾體抗炎藥減輕疼痛，緩解癥狀。根據(jù)目前國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》，該患者呼吸道癥狀輕微，且沒有向重型發(fā)展趨勢，故臨床針對病毒感染未給予特殊治療，同時由于在新型冠狀病毒肺炎患者中使用糖皮質(zhì)激素的爭議較大，本病例避免了全身系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，而是應(yīng)用沙利度胺全身抗炎以及局部外用激素改善癥狀治療，隨著患者呼吸道新型冠狀病毒的消失，關(guān)節(jié)及皮膚癥狀恢復(fù)良好。

目前國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情得到初步控制，但由于新型冠狀病毒的全球大流行，我國始終面臨著境外輸入感染的風險，隨著新型冠狀病毒疫苗的接種，全球的往來將更加密切，我們必須認識到新型冠狀病毒感染表現(xiàn)的多樣性，包括皮膚改變，以幫助早期識別這種高度傳染性的全球疾病。