徐水寶， 齊唐凱， 宋 煒， 張仁芳， 盧洪洲

1 臨床資料

患者男，42歲，居住地青海。因“右上腹痛伴發(fā)熱1個月余”入院。患者1個多月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹隱痛，伴寒戰(zhàn)高熱，最高體溫39.2℃，無明顯咳嗽咯痰，無腹脹，有腹瀉、每日數(shù)次、便稀，無頭痛等。數(shù)天后患者自覺腹痛、腹瀉較前加重，伴咳嗽咯痰、惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胸部及上腹部CT檢查提示“右肺多發(fā)肺膿腫，肝膿腫”，予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，并行肝膿腫穿刺引流術(shù)和胸腔膿腫穿刺引流術(shù)。住院期間篩查HIV抗體陽性，后經(jīng)疾病控制中心確診為HIV感染，為求進(jìn)一步診治至我院住院治療。既往史無特殊。入院查體：體溫36.9℃，心率132次/min，呼吸34 次/min，血壓84 /47 mmHg。神志尚清，有時意識模糊。右側(cè)胸廓肋間隙增寬，叩診呈濁音，右肺呼吸音粗，呼吸音低下，可聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛；雙下肢無水腫。

入院后完善相關(guān)檢查。2020年11月3日：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù) 7.94×109/L，血紅蛋白81.00 g/L↓，血小板計數(shù) 197 ×109/L，中性粒細(xì)胞占比 0.880，淋巴細(xì)胞占比0.072，嗜酸粒細(xì)胞占比0.001。降鈣素原 1.99 μg/L，C反應(yīng)蛋白 79.10 mg/L。血?dú)夥治鍪緋H 7.50，血二氧化碳分壓 3.03 kPa，血氧分壓 9.27 kPa，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽20.8 mmol/L，剩余堿 -5.3 mmol/L，氧飽和度 96.1 %，乳酸（動脈） 0.90 mmol/L。血生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 20.00 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 30.00 U/L ，白蛋白 20.45 g/L。淋巴細(xì)胞亞群測定示CD8細(xì)胞計數(shù)305 /μL，CD4細(xì)胞計數(shù)64 /μL，CD4/CD8比值 0.210，均下降。HIV核酸定量升高，為5.04×105。T-SPOT陰性。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒陰性。糞便寄生蟲鏡檢未見異常。外院帶入胸腔引流管。11月3日胸水行寄生蟲鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體，胸腔引流液二代基因測序（NGS）報告溶組織內(nèi)阿米巴檢出序列460條。胸水常規(guī)示，紅色、渾濁，白細(xì)胞手工計數(shù) 48 375.00×106/L，紅細(xì)胞手工計數(shù) 135 000×106/L，多核細(xì)胞占比0.440，單個核細(xì)胞占比0.560，李凡他試驗 4+。11月3日床邊B超檢查示“肝右葉近膈頂見不均勻低回聲團(tuán)，邊界欠清，大小44 mm× 36 mm，考慮膿腫引流后改變；肝周少量積液；右側(cè)胸腔見低回聲區(qū)，范圍約59 mm×54 mm，考慮包裹性膿液可能大”。11月6日床邊胸片提示“兩肺紋理紊亂，右肺透亮度減低，見大片狀高密度影，右肋膈角消失，右肺實變”，見圖1。

綜合患者病情及輔助檢查結(jié)果診斷為“阿米巴肝膿腫，阿米巴肺膿腫，感染性休克，獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）”。入院后給予甲硝唑500 mg 每8小時1次、美羅培南1 g 每8小時1次、萬古霉素1 g 每12小時1次靜脈滴注抗感染治療，復(fù)方磺胺甲唑0.48 g 每日1次和氟康唑100 mg每日1次預(yù)防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，替諾福韋300 mg每日1次、拉米夫定300 mg 每日1次和多替拉韋50 mg 每日1次抗HIV治療，同時積極擴(kuò)容升壓，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)支持治療。由于患者偶有意識模糊、煩躁，遂于11月12日行頭顱MRI檢查，提示“側(cè)顳枕葉深部占位（約3.9 cm×2.4 cm），腦內(nèi)多發(fā)病變”。當(dāng)日行腰椎穿刺留取腦脊液送檢。腦脊液常規(guī)示，無色、透明，白細(xì)胞手工計數(shù) 24.0 ×106/L（升高），潘氏試驗陽性；腦脊液生化檢查示，蛋白1 327.90 mg/L （升高），氯化物 118.00 mmol/L （降低），糖 1.80 mmol/L（降低）；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查見淋巴細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞；腦脊液病原學(xué)檢查未見明顯異常。11月16日腦脊液NGS報告不動桿菌屬序列74條，其中鮑曼不動桿菌序列16條，人類γ皰疹病毒4型序列26條。綜合患者病情及以上檢查結(jié)果，于2020年11月16日調(diào)整抗感染治療方案，停用美羅培南和萬古霉素，加用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時1次 和磷霉素8 g 每8小時1次靜脈滴注。11月20日將甲硝唑500 mg 每8小時1次靜脈滴注更改為甲硝唑200 mg 每日2次口服。11月26日胸部CT檢查提示炎癥較前有所吸收 （圖2），頭顱MRI檢查示右枕葉病灶較前（11月12日）縮小。12月8日再次復(fù)查頭顱MRI，提示右枕葉病灶旁水腫較前（11月26日）略好轉(zhuǎn)，余基本相仿。見圖3。經(jīng)治療患者咳嗽、咯痰、腹痛等癥狀逐漸改善，未再出現(xiàn)神志不清、意識模糊的表現(xiàn)，無頭暈、頭痛、抽搐等，一般情況平穩(wěn)，復(fù)查血炎癥指標(biāo)等較前好轉(zhuǎn)，腦脊液生化、常規(guī)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，于2020年12月19日出院。

2 討論

阿米巴原蟲分為內(nèi)阿米巴和自由生活阿米巴，目前認(rèn)為阿米巴病由內(nèi)阿米巴屬溶組織內(nèi)阿米巴引起，主要流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，被列為全球10種較常見的寄生蟲病之一[1-2]。AIDS患者中溶組織內(nèi)阿米巴感染率遠(yuǎn)高于普通人群[3]。我國臺灣 HIV 感染者中溶組織內(nèi)阿米巴的血清陽性率為 7%，而健康對照者僅為 0.1%[4]；日本無癥狀 HIV 感染者中阿米巴血清抗體陽性率為 21%，且HIV感染者阿米巴腸炎的發(fā)病率（13%）遠(yuǎn)高于 HIV 陰性者（0.2%）[5-6]。本院曾對92例就診的HIV感染者或AIDS患者進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)5例有溶組織內(nèi)阿米巴感染[7]。阿米巴感染主要引起消化道疾病，如阿米巴痢疾、阿米巴肝膿腫等，部分也可引起消化道外感染，包括阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫等[2-3,8]。阿米巴消化道感染主要通過糞口途徑感染腸道，再從腸道病變處經(jīng)血流通過門靜脈進(jìn)入肝臟。消化道外感染途徑包括：①血或淋巴循環(huán)，病原由肝臟、腸腔等原發(fā)部位經(jīng)血循環(huán)、淋巴循環(huán)播散至其他部位；②直接穿透膈肌進(jìn)入胸腔，進(jìn)而侵犯胸膜和肺；③經(jīng)呼吸道吸入含阿米巴包囊的粉塵后，包囊在肺內(nèi)發(fā)育成小滋養(yǎng)體，較為罕見[9]。該患者為AIDS患者，免疫功能低下，病程中有腹瀉、肝膿腫，而肺膿腫及膿胸又存在于右側(cè)，考慮阿米巴先經(jīng)消化道引起阿米巴腸病及肝膿腫，病原于肝臟、腸腔等原發(fā)部位又經(jīng)血循環(huán)、淋巴循環(huán)播散，或直接穿透膈肌進(jìn)入胸腔，進(jìn)而侵犯胸膜和肺的可能性大。

由于AIDS患者存在免疫功能缺陷，機(jī)體對感染的免疫應(yīng)答低下，往往缺乏典型臨床表現(xiàn)。該患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹部隱痛及腹瀉等表現(xiàn)時，檢查已發(fā)現(xiàn)多處膿腫，但未能早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)，導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)重癥感染。因此，在免疫功能低下人群中出現(xiàn)腹部隱痛、腹瀉等表現(xiàn)時要警惕阿米巴病可能。建議完善腹部B超、胸部CT或X線等檢查。若發(fā)現(xiàn)膿腔，應(yīng)及時引流并送病原學(xué)檢查，包括寄生蟲鏡檢。顯微鏡檢查尋找糞便、組織或其他樣本中的阿米巴滋養(yǎng)體和包囊是診斷阿米巴病的常用方法[10]。該患者通過胸水的寄生蟲鏡檢發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體，明確了阿米巴病診斷。隨后胸水送檢NGS也證實為溶組織內(nèi)阿米巴感染。影像學(xué)檢查對阿米巴肝膿腫診斷的特異性不高，需要與細(xì)菌性肝膿腫進(jìn)行鑒別。細(xì)菌性肝膿腫主要繼發(fā)于膽道感染或其他部位的感染灶，伴膿毒血癥和血源性播散，血培養(yǎng)多為陽性。該患者多次血培養(yǎng)及引流液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，考慮細(xì)菌性肝膿腫可能性小。

阿米巴病的治療方法包括藥物治療和引流。目前治療阿米巴病的藥物有兩類：作用于阿米巴滋養(yǎng)體的藥物（甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等）和作用于阿米巴包囊的藥物（巴龍霉素、雙碘喹啉和二氯尼特等）。膿腫較大、膿腫破裂或藥物治療效果不佳的患者建議采用引流[2,10]。本病例采用肝膿腫和膿胸引流，甲硝唑抗阿米巴治療，同時積極抗HIV治療。由于患者存在感染性休克及顱內(nèi)多發(fā)病變，病情危重，且考慮患者為AIDS患者，免疫功能嚴(yán)重低下，易合并各種機(jī)會性感染，故先后聯(lián)合應(yīng)用美羅培南、萬古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、磷霉素抗感染治療，并加用復(fù)方磺胺甲唑和氟康唑預(yù)防卡氏肺孢菌肺炎和真菌感染，經(jīng)治療患者好轉(zhuǎn)出院。

值得探討的是本例患者顱內(nèi)多發(fā)病變的性質(zhì)。住院期間患者頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)病變，較大者位于右側(cè)顳枕葉深部，約3.9 cm ×2.4 cm。多次行腰椎穿刺留取腦脊液檢查，腦脊液常規(guī)和生化檢查提示白細(xì)胞計數(shù)和蛋白水平升高，經(jīng)治療后有所下降，腦脊液病原學(xué)檢查未見異常，腦脊液NGS檢查未發(fā)現(xiàn)阿米巴序列。文獻(xiàn)報道原發(fā)性溶組織內(nèi)阿米巴腦膿腫往往存在腦膜刺激征，腦脊液可找到阿米巴；繼發(fā)性溶組織內(nèi)阿米巴腦膿腫可表現(xiàn)為腦瘤癥狀而無腦膜刺激征表現(xiàn)，腦脊液可找不到阿米巴[11-14]。故該患者腦脊液檢查未發(fā)現(xiàn)阿米巴，并不能排除顱內(nèi)病變?yōu)榘⒚装透腥驹?。腦阿米巴病十分罕見，占腸外阿米巴病的1.0%～8.1%，主要有腦膜腦炎和腦膿腫兩種類 型[15-17]。腸道及肝臟等病灶中的阿米巴可通過血液循環(huán)、淋巴循環(huán)蔓延而傳播到顱內(nèi)，侵入深部腦實質(zhì)發(fā)生阿米巴感染，根據(jù)感染部位不同患者的臨床表現(xiàn)可多樣化[18]。腦阿米巴病的病程進(jìn)展常較迅速，如不及時治療病死率極高，且很少能明確診斷，大多數(shù)通過尸檢明確病因[14-15,17,19-20]。雖然在疾病診療中我們應(yīng)優(yōu)先考慮“一元論”，但AIDS患者免疫功能嚴(yán)重低下，存在合并多種感染的可能性，故顱內(nèi)多發(fā)病變也可能為阿米巴以外的病原體引起，如細(xì)菌等。該患者顱內(nèi)病灶經(jīng)抗感染治療后有所縮小，且臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)異常，暫不考慮腫瘤性病灶?？傮w而言，該患者住院期間顱內(nèi)病灶相關(guān)病原學(xué)的證據(jù)有限，對于其顱內(nèi)病變的性質(zhì)尚需要進(jìn)一步隨訪。

阿米巴病患者一般預(yù)后良好，但出現(xiàn)全身多部位感染及治療不及時也會威脅患者生命，尤其腦阿米巴病病死率較高。因此，早診斷早治療對患者的預(yù)后非常重要，而AIDS患者合并阿米巴感染的癥狀和體征往往不典型，給診斷造成困難。當(dāng)HIV感染者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱，伴腸道感染癥狀或腹部隱痛時，需要注意排除阿米巴病可能。