辛 玲，郭 燕，朱德妹，胡付品，周春妹，王傳清，應(yīng)春妹，曹文俊，莊亦暉，方 毅，蔡金鳳，林 勇，袁軼群0，朱 旻，湯 瑾，李妮婭，劉慶中，張 泓，孫康德，瞿躍紅，潘秋輝，張灝旻，衛(wèi)穎玨0，孫景勇，劉 瑛，孫 晴，李 麗，奚 衛(wèi)，婁加陶，袁應(yīng)華，張?chǎng)┭悖?建，侯偉偉0，余方友，周 浩，吳亞洲，胡 駿，喬 昀，陳君灝，王海英，楊樂(lè)園，李志蘭，劉 云0，胡海清，王 敏，沈振華，李 娜，錢(qián)敏健，龔 煒，唐群力，汪瑞忠，趙 芳，范惠清0，黃 韻，張 立，戴俊華，鄧燕燕，侯彥強(qiáng)，林 勇，沈 穩(wěn)，孫 杰，胡 江，王 蓉0，劉淑芬，徐玉梅

腸球菌作為醫(yī)院內(nèi)感染的條件致病菌，已從低毒力的良性共生菌發(fā)展為醫(yī)學(xué)上重要的多重耐藥菌，造成嚴(yán)重的公共健康威脅[1]。CHINET 2020年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，腸球菌屬細(xì)菌在革蘭陽(yáng)性菌中的分離率僅次于金黃色葡萄球菌，居第二位[2]，因此，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期耐藥性監(jiān)測(cè)獲得的結(jié)果對(duì)臨床抗感染治療具有重要意義。本研究總結(jié)2011—2020年上海地區(qū)腸球菌屬細(xì)菌耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集2011年1月1日—2020年12月31日上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)62所臨床醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)常規(guī)送檢標(biāo)本中分離獲得的腸球菌屬臨床分離株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，按監(jiān)測(cè)網(wǎng)要求的統(tǒng)一技術(shù)方案進(jìn)行腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 試驗(yàn)材料 抗菌藥物藥敏試驗(yàn)中使用的抗菌藥物紙片主要為英國(guó)OXOID公司和美國(guó)BBL公司產(chǎn)品，儀器法使用的商品化板條為法國(guó)生物梅里埃公司VITEK、美國(guó)BD公司Phoenix等的產(chǎn)品。萬(wàn)古霉素和利奈唑胺E試驗(yàn)條為法國(guó)生物梅里埃公司和中國(guó)溫州康泰公司產(chǎn)品。培養(yǎng)基紙片法藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)方法 藥敏試驗(yàn)按上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案，采用自動(dòng)化儀器法或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏測(cè)定，萬(wàn)古霉素或利奈唑胺不敏感菌株進(jìn)行菌種鑒定后再采用E試驗(yàn)條復(fù)核最低抑菌濃度（MIC）。質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC 29212。

1.2.2 結(jié)果判斷 結(jié)果判斷參照2020年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 藥敏數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2.1.1 菌種分布 2011—2020年上海地區(qū)62所臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分離到腸球菌屬細(xì)菌113 391株，其中糞腸球菌54.5%（61 770/113 391），屎腸球菌40.1%（45 423/113 391），其他腸球菌5.4%。歷年糞腸球菌在當(dāng)年腸球菌屬細(xì)菌中的占比從2011年的50.5%上升至2020年的52.9%，歷年屎腸球菌在當(dāng)年腸球菌屬細(xì)菌中的占比從2011年的44.3%鋸齒狀下降至2020年的41.0%。見(jiàn)表1。

表1 2011—2020年上海地區(qū)腸球菌屬菌種分布Table 1 Species distribution of Enterococcus isolates over the period from 2011 to 2020 in Shanghai[n（%）]

2.1.2 標(biāo)本分布 該菌屬細(xì)菌主要分離自尿液標(biāo)本（59.9%，67 967/113 391）、膽汁和胸腹水等標(biāo)本（10.5%）、血液標(biāo)本（7.9%）、傷口標(biāo)本（4.4%）、呼吸道標(biāo)本（3.9%）等。其中尿液標(biāo)本中糞腸球菌和屎腸球菌為主，分別占54.7%（37 182/67 967） 和42.6%（28 954/67 967）。糞腸球菌在膽汁和胸腹水、血液、傷口、呼吸道、腦脊液與生殖道標(biāo)本中的檢出數(shù)量均高于屎腸球菌。見(jiàn)表2。

表2 2011—2020年萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥腸球菌分布Table 2 Species distribution of vancomycin-resistant and linezolid-resistant Enterococcus isolates over the period from 2011 to 2020% (n/N)

2.2 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 歷年腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 除利奈唑胺外，糞腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的歷年耐藥率均較屎腸球菌低，并基本呈下降趨勢(shì)。屎腸球菌對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的歷年耐藥率呈上升趨勢(shì)，對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率由2011年的60.3%下降至2020年的39.8%。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素歷年耐藥率分別為0～1.9%和0.2%～3.5%，對(duì)利奈唑胺的歷年耐藥率分別為0～1.8%和0～0.8%。見(jiàn)表3。其他腸球菌屬細(xì)菌（包括鳥(niǎo)腸球菌、鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌和堅(jiān)韌腸球菌等）對(duì)抗菌藥物的敏感性見(jiàn)表4。

表3 2011—2020年上海地區(qū)糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率的變遷Table 3 Resistant rates of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents in Shanghai from 2011 to 2020(%)

表4 2011—2020年上海地區(qū)其他腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of other Enterococcus species to antimicrobial agents in Shanghai from 2011 to 2020 (%)

2.2.2 不同科室分離腸球菌的耐藥率 ICU患者送檢標(biāo)本分離的糞腸球菌對(duì)氨芐西林、呋喃妥因和左氧氟沙星的耐藥率均高于門(mén)急診和非ICU患者送檢標(biāo)本中分離菌株的耐藥率，見(jiàn)表5。糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的耐藥率均＜2%。門(mén)急診患者送檢標(biāo)本中分離的糞腸球菌較屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率更高。

表5 2011—2020年門(mén)急診患者與住院患者糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents in various departments from 2011 to 2020(%)

541株萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）包括萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌434株和萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌107株。其中434株萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌主要集中在ICU（95株，21.9%）、急診科（24株，5.5%）與血液科（23株，5.3%），而107株萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌主要集中在泌尿外科（8株，7.5%）、ICU （5株，4.7%）與血液科（5株，4.7%）。

2.2.3 三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率 結(jié)果顯示，三級(jí)醫(yī)院送檢標(biāo)本分離的糞腸球菌對(duì)氨芐西林、呋喃妥因和利奈唑胺的耐藥率均高于二級(jí)醫(yī)院，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于二級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院送檢標(biāo)本分離的屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率高于二級(jí)醫(yī)院，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均低于二級(jí)醫(yī)院。見(jiàn)表6。

表6 2011—2020年上海地區(qū)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院分離腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率Table 6 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents in tertiary and secondary hospitals in Shanghai from 2011 to 2020(%)

3 討論

2011—2020年上海地區(qū)腸球菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示以下特點(diǎn)：①糞腸球菌是腸球菌屬中最常見(jiàn)的細(xì)菌，占54.5%；屎腸球菌是第二常見(jiàn)細(xì)菌，占40.1%。②糞腸球菌主要分離自門(mén)診患者標(biāo)本，其次為非ICU住院患者與ICU患者標(biāo)本；屎腸球菌亦主要分離自門(mén)診患者送檢標(biāo)本，其次為ICU患者與非ICU住院患者標(biāo)本。③尿液標(biāo)本是腸球菌分離率最高的標(biāo)本，其次為膽汁、胸腹水和血液標(biāo)本。④除利奈唑胺外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌；糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的歷年耐藥率分別為0～1.9%和0～1.8%；屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的歷年耐藥率分別為0.2%～3.5%和0～0.8%。⑤分離自ICU患者的糞腸球菌對(duì)氨芐西林、呋喃妥因和左氧氟沙星的耐藥率均高于分離自門(mén)急診和非ICU患者。除利奈唑胺外，分離自ICU、門(mén)急診、非ICU患者的屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均較糞腸球菌高。⑥糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率，三級(jí)醫(yī)院均低于二級(jí)醫(yī)院。

萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)藥物一直是治療腸球菌屬細(xì)菌感染的有效藥物，但隨著這些抗菌藥物在臨床應(yīng)用，對(duì)其耐藥菌株所致感染呈增多趨勢(shì)。1988年法國(guó)報(bào)告了第1例萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌之后，1997—2016年全球范圍內(nèi)屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率出現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中美國(guó)高達(dá)21.0%，歐洲為9.9%[1]。本組資料顯示，屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的歷年耐藥率為0.2%～3.5%，低于上述報(bào)道中數(shù)據(jù)。同時(shí)，本組資料亦顯示萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌在2011年腸球菌屬細(xì)菌中檢出率為1.9%，此后一直維持在≤0.2%的水平；而萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌在2011年腸球菌屬細(xì)菌中的檢出率達(dá)到最高（3.5%），在2020年腸球菌屬細(xì)菌中檢出率為0.2%，但整體呈下降趨勢(shì)。此外，2015—2016年我國(guó)北京、杭州、武漢等主要城市三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者分離出的腸球菌中，萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為0.4%和1.6%[4]，2017—2018年萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌檢出率分別為0.3%和1.1%[5]，本組資料的結(jié)果均低于上述報(bào)道中數(shù)據(jù)。

2011—2020年糞腸球菌對(duì)利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的耐藥率呈鋸齒狀變化，其中對(duì)利奈唑胺的耐藥率自2017年起逐漸上升至2020年的1.8%，而對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率，除2011年為1.9%，其余年份均為≤0.2%。2011—2020年屎腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥率同樣呈鋸齒狀變化，除2011年為0.8%，其余年份均≤0.4%；屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率2011年為3.5%，近年呈逐漸下降趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥機(jī)制是攜帶vanA、vanB或vanM基因，其中vanA是亞洲最常見(jiàn)的VRE類(lèi)型。2006—2014年上海地區(qū)分離的VRE菌株對(duì)利奈唑胺均敏感[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腸球菌對(duì)唑烷酮類(lèi)藥物的常見(jiàn)耐藥機(jī)制包括23S rRNA 的G2576T突變或cfr基因介導(dǎo)的殘基甲基化[1]，由此提示腸球菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺不會(huì)存在交叉耐藥，除非細(xì)菌同時(shí)具有這兩類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制。2011—2020年，上海地區(qū)共出現(xiàn)29株對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺均耐藥的腸球菌（糞腸球菌13株、屎腸球菌16株），這些菌株在下屬監(jiān)測(cè)單位是否均按方案進(jìn)行復(fù)測(cè)，現(xiàn)已無(wú)法考證，但在筆者實(shí)驗(yàn)室中采用肉湯微量稀釋法對(duì)萬(wàn)古霉素或利奈唑胺耐藥菌株復(fù)測(cè)時(shí)，均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌對(duì)該兩藥交叉耐藥的結(jié)果。因此建議實(shí)驗(yàn)室需加強(qiáng)對(duì)VRE和利奈唑胺耐藥腸球菌（LRE） 的耐藥監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)此類(lèi)菌株，應(yīng)按照CLSI要求進(jìn)行菌種復(fù)測(cè)和藥敏試驗(yàn)確認(rèn)后，送至中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步確證試驗(yàn)。此外，還可開(kāi)展分子生物學(xué)研究，檢測(cè)是否具有萬(wàn)古霉素或利奈唑胺耐藥基因。臨床上可根據(jù)細(xì)菌的藥敏結(jié)果，將萬(wàn)古霉素或利奈唑胺作為治療LRE或VRE感染的選擇。

本組數(shù)據(jù)中分離自尿液標(biāo)本的糞腸球菌對(duì)磷霉素和萬(wàn)古霉素的耐藥率分別為5.8%和0.1%，提示磷霉素對(duì)臨床分離腸球菌具有良好的抗菌活性。磷霉素主要用于泌尿道、皮膚及軟組織、腸道等部位的感染[7]，細(xì)菌對(duì)磷霉素和其他抗菌藥物間不產(chǎn)生交叉耐藥，故在臨床上廣泛應(yīng)用時(shí)也要關(guān)注隨之出現(xiàn)的耐藥菌株。目前CLSI指南中只針對(duì)尿液標(biāo)本分離的糞腸球菌有明確的紙片法藥敏折點(diǎn)供臨床微生物實(shí)驗(yàn)室參考，臨床上在使用磷霉素治療腸球菌屬細(xì)菌感染時(shí)，建議將其作為單一療法或與其他抗菌藥物聯(lián)用[8]。

綜上所述，2011—2020年上海地區(qū)臨床分離的腸球菌屬細(xì)菌主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，對(duì)目前沿用的大多數(shù)抗菌藥物仍保持較好敏感性，但本次監(jiān)測(cè)結(jié)果中出現(xiàn)了對(duì)利奈唑胺或萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌屬細(xì)菌，提示仍需加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，特別是一線抗感染藥物，臨床上需結(jié)合細(xì)菌的藥敏結(jié)果合理用藥。