鄒君惠， 楊 玥， 劉 婷， 李楠楠， 張賢平

不動桿菌是一類專性需氧的革蘭陰性桿菌，在自然界和醫(yī)院環(huán)境中都廣泛存在。作為一類重要的條件致病菌，不動桿菌常常定植于患者和醫(yī)務人員的皮膚，容易引起免疫功能低下患者醫(yī)院感染，是呼吸機相關肺炎[1]和導管相關血流感染[2]的主要致病菌之一。目前已有超過50種不動桿菌被發(fā)現(xiàn)[3]，其中以鮑曼不動桿菌導致的感染最多見[4]，而一些少見不動桿菌導致的嚴重感染也日漸增多。烏爾新不動桿菌于2001年被捷克學者首次發(fā)現(xiàn)[5]，隨后在法國[6]、德國[7]、日本[8]、匈牙利[9]等地均有相關病例被報道，國內(nèi)目前相關病例報道僅2篇[10-11]。本文回顧性分析了2015年1月—2020年9月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院確診的14例烏爾新不動桿菌感染病例，以期提高對烏爾新不動桿菌感染的認識和重視。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月—2020年9月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院確診的烏爾新不動桿菌感染患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標準 參照美國疾病控制預防中心/健康照護安全網(wǎng)絡（CDC/NHSN）2008年發(fā)布的診斷標準[12]進行感染相關診斷。研究對象需滿足以下條件：①符合各部位感染的診斷標準，如血流感染滿足血培養(yǎng)陽性，同時患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）三項癥狀之一；泌尿道感染患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、尿頻、尿急、排尿困難、恥骨壓痛等癥狀之一，同時尿培養(yǎng)陽性；無癥狀性菌尿患者無泌尿道感染癥狀，但兩次尿培養(yǎng)結果均為同一菌種；腹腔內(nèi)感染患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、惡心、嘔吐、腹痛或黃疸癥狀之二，同時引流液培養(yǎng)陽性；起搏器囊袋感染滿足囊袋區(qū)有膿性分泌物或局部至少有紅腫、皮溫升高、疼痛或壓痛三項癥狀之二，同時分泌物培養(yǎng)陽性。②標本培養(yǎng)得到的陽性菌為烏爾新不動桿菌。③排除污染或定植情況。按照感染來源，分為社區(qū)感染和醫(yī)院感染，由于烏爾新不動桿菌感染尚無明確潛伏期，故以入院 48 h為界，入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染為社區(qū)感染，入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染[13]。

1.2.2 資料采集及療效判定 收集患者的人口統(tǒng)計學資料、入住科室、臨床表現(xiàn)及診斷、基礎疾病、實驗室檢查結果、藥敏試驗結果、治療方案、病情變化及預后等資料。本研究參考2015年版《抗菌藥物臨床試驗技術指導原則》及相關文件[14-16]，將臨床療效分為臨床治愈、臨床無效和不確定三類。臨床治愈：治療結束后癥狀、體征、影像學及實驗室檢查均恢復正常；臨床無效：治療結束后癥狀和體征持續(xù)、不完全消失或惡化，或有相關新發(fā)癥狀或體征；不確定：因缺少數(shù)據(jù)，無法確定治愈或無效。

1.2.3 菌株培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗 將合格標本接種于血瓊脂平板（血標本先于全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，出現(xiàn)陽性報警后轉種于血瓊脂平板），37.0℃培養(yǎng)18～24 h，分離純化優(yōu)勢菌，使用VITEK 2-Compact全自動細菌分析系統(tǒng)及配套鑒定卡（均購自法國生物梅里埃公司）進行鑒定。采用標準K-B法進行藥敏試驗，結果判讀參照當年CLSI抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標準[17-22]。本報道中對于頭孢哌酮-舒巴坦的藥敏判定參考頭孢哌酮[23]。

2 結果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

14例確診患者中男10例，女4例，年齡33～91歲，平均年齡（65.2±11.8）歲。其中13例（92.9%）患者存在基礎疾病，位居前三位的分別為惡性腫瘤（8例，57.1%）、高血壓病（7例，50.0%）、糖 尿 ?。?例，21.4%）。5例（35.7%）患者為社區(qū)感染，9例（64.3%）患者為醫(yī)院感染，確診為醫(yī)院感染的患者分別來自普外科（5例，35.7%）、老年科（2例，14.3%）和泌尿外科（2例，14.3%）。

確診患者中5例（35.7%）為血流感染，3例（21.4%）為泌尿道感染，4例（28.6%）為腹腔內(nèi)感染（2例為膽道感染、2例為腹膜炎），2例（14.3%）為起搏器囊袋感染。5例血流感染患者均出現(xiàn)發(fā)熱，且均為醫(yī)院感染，其中3例有中心靜脈導管置入史。3例泌尿道感染患者中2例存在尿路刺激征，1例為無癥狀性菌尿，1例有泌尿道導管置入史。4例腹腔內(nèi)感染患者都存在腹腔內(nèi)惡性腫瘤，2例膽道感染患者中1例有腹痛，1例有腹脹；2例腹膜炎患者，感染均繼發(fā)于手術后胰瘺，均有腹脹，其中1例有腹痛。2例起搏器囊袋感染患者均有起搏器囊袋表面皮膚紅腫、破潰，局部有膿性分泌物。見表1。

表1 14例烏爾新不動桿菌感染患者一般資料及臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical details of Acinetobacter ursingii infection in 14 patients

2.2 藥敏試驗結果

對每位患者的送檢培養(yǎng)標本進行菌種鑒定，確定為烏爾新不動桿菌后進行藥敏試驗，結果顯示14株烏爾新不動桿菌菌株均不是多重耐藥菌。見表2。

表2 14株烏爾新不動桿菌藥敏試驗結果Table 2 Antimicrobial susceptibility of 14 strains of Acinetobacter ursingii

2.3 治療及臨床療效

所有患者確診后均使用抗菌藥物進行治療，14例患者中13例達到臨床治愈，1例自動出院無法評價。2例起搏器囊袋感染患者中，1號患者予萬古霉素治療6 d后改為頭孢他啶，治療10 d后達到臨床治愈；2號患者予萬古霉素，治療25 d后達到臨床治愈。3例泌尿道感染患者均予頭孢菌素類抗菌藥物（或頭孢菌素復方制劑），治療5～9 d 后均達到臨床治愈。5例血流感染患者中4例予碳青霉烯類藥物（或聯(lián)合替考拉寧、頭孢菌素等），除1例患者（6號）自動出院無法進行療效評價外，其余患者（7～10號）治療10～14 d后均達到臨床治愈。2例腹膜炎患者均予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦，治療11～12 d后達到臨床治愈。2例膽道感染患者中，13號患者予頭孢哌酮-舒巴坦，治療6 d后達到臨床治愈，14號患者予左氧氟沙星，治療7 d后達到臨床治愈。

14例患者中2例未按照藥敏試驗結果選用抗菌藥物，1例為起搏器囊袋感染患者（2號），1例為膽道感染患者（13號），其余12例患者中，7例采用敏感抗菌藥物進行單藥治療，5例采用敏感抗菌藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。見表1。

3 討論

烏爾新不動桿菌是一種少見不動桿菌，絕大部分分離自人體，但亦可引起水生動物感染，自然特性尚不明確，其引發(fā)的相關感染罕見，但在世界各地均有散發(fā)病例。有研究表明，烏爾新不動桿菌在臨床送檢標本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的不動桿菌中占2.6%～4.5%[4,24]，大部分來自于免疫功能低下患者的血液培養(yǎng)標本。既往報道的烏爾新不動桿菌感染多為醫(yī)院感染，以血流感染、腹腔內(nèi)感染較為多見[10]，其感染危險因素包括血管內(nèi)插管、廣譜抗菌藥物治療、長期住院等[25]。值得注意的是，本研究納入的14例烏爾新不動桿菌感染患者中8例（57.1%）合并惡性腫瘤，該臨床特征在近期日本一項研究中同樣被報道[3]，該研究分析了不同基因型不動桿菌血流感染的臨床特征，發(fā)現(xiàn)83%的烏爾新不動桿菌血流感染患者合并惡性腫瘤，與鮑曼不動桿菌、醫(yī)院不動桿菌及塞弗特不動桿菌（A.seifertii）相比顯示出其獨特性[3]。我國臺灣一項為期9年的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，相較于鮑曼不動桿菌血流感染患者，烏爾新不動桿菌血流感染患者合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病更為多見[26]，但兩者之間的相關性還需進一步研究論證。

烏爾新不動桿菌的多重耐藥性在各研究中差異較大。荷蘭一項為期8年的前瞻性研究表明，實驗室檢出的烏爾新不動桿菌中40%為多重耐藥菌[4]，而大多數(shù)臨床研究的藥敏試驗結果提示其多重耐藥菌檢出率遠低于鮑曼不動桿菌[3,8-9,27-28]，但亦有檢出耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌的報道。2012年日本學者報道了首例耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌血流感染[29]， 2017年荷蘭學者也報道了3例散發(fā)的耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌感染[30]。盡管我院近年檢出的14株病原菌均不是多重耐藥菌，但對頭孢菌素呈現(xiàn)較高耐藥率，與既往研究一致[7,26]，這可能與不動桿菌耐藥機制中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關[10]。

烏爾新不動桿菌感染的治療尚無明確共識。但有研究表明，其感染后14 d及28 d的死亡率遠低于鮑曼不動桿菌[26]?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》認為，對于鮑曼不動桿菌血流感染，抗菌治療應持續(xù)至末次血培養(yǎng)陰性和癥狀體征好轉后10～14 d[31]。本研究中4例達到臨床治愈的血流感染患者平均療程為12.3 d，亦在此范圍內(nèi)。對于鮑曼不動桿菌泌尿道感染，一般療程為7 d，導尿管相關尿路感染推薦療程為10～ 14 d，無癥狀性菌尿不推薦常規(guī)進行抗菌治療[31]。本研究中導尿管相關尿路感染患者的療程為7 d，尿道斷裂后尿路感染療程為9 d，無癥狀性菌尿療程為5 d，這與鮑曼不動桿菌泌尿道感染的療程有較大差異，但考慮到納入患者的病情均較復雜，需個體化治療，故尚不足以總結烏爾新不動桿菌泌尿道感染的治療特點。對于鮑曼不動桿菌腹腔內(nèi)感染，建議輕中度感染患者癥狀好轉后療程≤ 4 d，重度感染療程為7～10 d[32]。本研究中，2例重度感染患者平均療程為11.5 d（11、12號），2例輕、中度感染患者平均療程為6.5 d（13、14號），與鮑曼不動桿菌感染相比療程較長。鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染較少見，一般采取局部治療與全身治療相結合的方法，尚無確定的推薦療程[31]。本研究中2例起搏器囊袋感染患者除使用抗菌藥物治療外，亦接受定期傷口換藥，促進感染控制。由以上對比可見，烏爾新不動桿菌感染與鮑曼不動桿菌感染的治療方案有類似之處，故臨床醫(yī)師面對烏爾新不動桿菌感染，可結合感染部位及患者具體情況，參考鮑曼不動桿菌的治療方案進行治療。

本研究報道的病例多數(shù)達到臨床治愈，但其中部分患者抗菌藥物選擇并非完全合理。盡管鮑曼不動桿菌感染支持大劑量、聯(lián)合用藥的治療方案，常用舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素物復方制劑、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素類抗菌藥物等，但這建立在其對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%以上的基礎上[31]，烏爾新不動桿菌目前耐藥率尚低，應遵循藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。這14例患者中，除2例患者未按照藥敏試驗結果選用敏感抗菌藥物外， 5例患者在無明確指征情況下采用聯(lián)合用藥，聯(lián)合應用的藥物以糖肽類藥物為主（3例）。糖肽類藥物為治療耐藥革蘭陽性菌的首選，但具有腎毒性及耳毒性，應謹慎使用。同時，在檢出菌株對非限制使用級藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[33]具有較高敏感性的前提下，仍然選用限制使用級及特殊使用級藥物較多[33]，并且不動桿菌耐藥機制復雜，這種選擇容易導致相關菌株在抗菌藥物壓力下產(chǎn)生耐藥性，故應盡早進行病原學檢查,并根據(jù)藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、不良反應小的抗菌藥物。

綜上所述，烏爾新不動桿菌雖是少見的條件致病菌，但應引起臨床重視，否則會延誤診治，增加患者治療費用，延長住院時間。臨床醫(yī)師應加強重視，做好規(guī)范化診療，減少其臨床危害。