尚新芳， 薛 蓉， 任麗平

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是臨床十分常見且應(yīng)用方便的靜脈通路，在腫瘤患者化療過程中留置PICC可維持長期小劑量給藥，有利于維持血藥濃度穩(wěn)定，減少反復(fù)穿刺和化療藥物對患者血管造成的不良刺激[1]。但PICC使用期間存在導(dǎo)管相關(guān)性感染風險，這也是導(dǎo)致腫瘤患者因感染而病情惡化的主要原因，因此對PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素進行分析并采取有效的預(yù)防對策，是提高腫瘤患者化療期間生存質(zhì)量的重要措施[2]。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生會增加患者的住院時間，從而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加，同時對患者的預(yù)后具有一定影響。國外有關(guān)文獻顯示，因PICC置管后發(fā)生感染患者的病死率達12%～25%[3]。按照診斷標準，導(dǎo)管相關(guān)感染分為出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染等不同類型[4]。引起導(dǎo)管相關(guān)感染最主要的病原菌是革蘭陽性菌。據(jù)報道，最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌，尤其是表皮葡萄球菌，約占導(dǎo)管相關(guān)性感染的30%，其耐藥性嚴重，其次是金黃色葡萄球菌和念珠菌等，革蘭陰性菌如腸球菌、假單胞菌、不動桿菌等較少見。金黃色葡萄球菌曾是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血流感染的13.4%。本研究對山西省運城市中心醫(yī)院放射治療科住院并行PICC的腫瘤化療患者進行回顧性分析，根據(jù)其有無發(fā)生導(dǎo)管感染將其分成感染組和非感染組，探討造成PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因，為預(yù)防和減少PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染提供 依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月于本醫(yī)院接受治療并留置PICC的腫瘤患者300例，其中男164例，女136例；年齡21～72（52.6±4.4）歲；肺癌81例，乳腺癌69例，結(jié)腸癌57例，直腸癌40例，肝癌18例，食管癌35例。納入標準：①置管前均無全身感染或其他部位感染；②對本研究知情并同意，同時按要求復(fù)診。排除標準：①臨床資料不完整；②具有血栓史或嚴重出血性疾病者；③穿刺點皮膚破損者。

1.2 研究方法

設(shè)計PICC維護記錄單，內(nèi)容包括患者性別、年齡、PICC留置時間、單次置管的穿刺次數(shù)、導(dǎo)管移動、化療次數(shù)、是否合并糖尿病、白細胞計數(shù)、置管部位等。PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷符合《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南 （2007）》。

1.3 相關(guān)判斷標準及定義

1.3.1 導(dǎo)管病原菌定植 導(dǎo)管尖端、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長（＞15 CFU）。

1.3.2 出口部位感染 置管穿刺點2 cm以內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象或癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3.3 隧道感染 導(dǎo)管出口部位沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和（或）＞2 cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

1.3.4 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 留置導(dǎo)管患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

1.3.5 皮下囊感染 分為4級，1級：患者無發(fā)熱，一般情況良好，已排除蜂窩織炎診斷；2級：患者有發(fā)熱，一般情況稍差，但無不穩(wěn)定并發(fā)癥；3級：患者有嚴重中毒癥狀或至少1個并發(fā)癥，或有肢殘危險；4級：膿毒癥或危及生命的感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料的比較采用例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染具體類型

300例患者中，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染32例,發(fā)生率10.7%，其中出口部位感染10例（31.2%）、隧道感染11例（34.4%）、皮下囊感染11例 （34.4%）。

2.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染單因素分析

32例導(dǎo)管相關(guān)性感染，與PICC留置時間、單次置管穿刺次數(shù)、導(dǎo)管移動、合并糖尿病、白細胞計數(shù)以及置管部位有關(guān)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 導(dǎo)管相關(guān)性感染單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for catheter-related infections

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染logistic多元回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多元回歸分析，結(jié)果表明，PICC留置時間≥60 d、導(dǎo)管移動、合并糖尿病為導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的獨立危險因素；白細胞計數(shù)升高和置管部位則為導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的保護因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 導(dǎo)管相關(guān)性感染logistic多元回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for catheter-related infections

3 討論

PICC在腫瘤患者化療過程中應(yīng)用較為成熟，置管成功后患者無需承受多次穿刺的痛苦，但長期置管也會引發(fā)患者導(dǎo)管相關(guān)性感染這一并發(fā)癥，若維護不當，感染率甚至可在20%以上，因此需根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素制定合理的預(yù)防對策。根據(jù)研究結(jié)果顯示，腫瘤的發(fā)病率逐年增加，腫瘤患者疾病惡化程度高，嚴重威脅患者的身心健康[5]。在腫瘤的臨床治療中，放化療是主要的治療方法。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，PICC在腫瘤患者中的應(yīng)用越來越廣 泛[6]。在PICC治療過程中，患者的靜脈疼痛大大減少，但PICC置入后，頻繁的細菌定植、局部感染、靜脈炎、菌血癥等問題會增加患者的疼痛和心理負擔，延長患者的痛苦時間[7]。

因PICC具有創(chuàng)傷較小、操作簡單、護理容易、留置時間長等優(yōu)勢，大大減少了需要長期多次輸液患者的痛苦，而越來越受到醫(yī)護人員的青睞[8]。大多數(shù)卵巢癌患者均需接受多個療程的化療，一般對需要化療的卵巢癌患者行PICC置管后化療[9]。本次研究對2018年10月—2020年10月行PICC的300例化療患者進行回顧性分析，其中32例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為10.7%，明顯低于國內(nèi)外報道。報道顯示，臨床PICC感染者病死率較高[10]。如何篩選PICC感染相關(guān)高危因素，采取有針對性的預(yù)防措施，降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生風險已迫在眉睫。

導(dǎo)管相關(guān)性感染目前已經(jīng)是院內(nèi)常見感染，不僅會延長患者住院時間，更會增加致死率[11]。有研究表明，單次穿刺成功率、刺激性藥物使用、導(dǎo)管留置時間、靜脈炎、護理者穿刺經(jīng)驗皆是感染發(fā)生的危險因素[12]。當不能一次穿刺成功時，多次穿刺會進一步傷及患者的皮下組織和血管內(nèi)壁，若損傷范圍、損傷程度變大，患者借助自身免疫系統(tǒng)進行修復(fù)便需要更長時間，此時，感染性強的細菌便會趁機侵襲，誘發(fā)感染；白血病患者化療時，因嚴重缺乏白細胞，會降低自身免疫能力，而使用刺激性較大的藥物，如氨基酸、高濃度脂肪酸，其中皆有益于病原菌生長的成分，當少部分藥物殘留于導(dǎo)管中，病原菌進行繁殖，便會誘發(fā)感染；同時化學(xué)藥物中所含的生物堿性制劑等會對血管造成一定刺激，促進血管內(nèi)膜上皮細胞壞死，降低皮膚彈性，誘發(fā)靜脈炎，而靜脈炎發(fā)生率與穿刺次數(shù)也有正向關(guān)聯(lián)性，所以提高護理人員穿刺技術(shù)水平，對控制感染有積極意義[11,13]。

針對引起PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的高危因素，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，可降低置管患者發(fā)生感染的風險，減少患者不必要的痛苦[14]。主要的預(yù)防措施有加強患者健康教育，督促患者增加營養(yǎng)、增強體質(zhì)；積極治療原發(fā)病及糖尿病等基礎(chǔ)性疾??；建立和培養(yǎng)專業(yè)PICC護理組，加強理論知識學(xué)習和基本操作技能，規(guī)范無菌操作，大力提倡超聲引導(dǎo)下穿刺，做到一次性穿刺成功，控制導(dǎo)管留置時間等。一旦懷疑或發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)積極采取抗感染治療，必要時考慮拔管。也有研究表明，多數(shù)患者因病情嚴重而產(chǎn)生焦慮等心理，影響到患者對于自我護理的信心及措施，自我護理能力降低而導(dǎo)致感染發(fā)生。因此，護理人員也要重建患者的信心，提高患者自護能力，并給患者提供規(guī)范的延續(xù)性護理，盡可能降低感染機會[15]。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，置管時間、單次置管的穿刺次數(shù)、導(dǎo)管的移動、合并糖尿病、白細胞計數(shù)以及置管的部位均與腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生有關(guān)。經(jīng)過多因素分析，置管時間、導(dǎo)管的移動、合并糖尿病為感染的獨立危險因素。由于腫瘤患者需進行周期性的化療，因此需較長的導(dǎo)管留置時間，而長期的靜脈置管，會導(dǎo)致血栓以及纖維蛋白沉淀物長期堆積從而使細菌繁殖，最終引發(fā)感染[16]。針對導(dǎo)管移動的患者，需將外露的部分用 3M 無菌膠布和施樂扣在前臂上固定，避免導(dǎo)管移動引發(fā)感染。此外，患者自身活動也會影響到導(dǎo)管的牢固性，例如動作幅度大、頻繁活動會導(dǎo)致導(dǎo)管松動甚至脫落，再次穿刺則會增加細菌侵入的風險。需做好患者 PICC的健康教育，詳細解釋置管的目的和原理，讓患者保持合理的休息體位，避免導(dǎo)管脫落，在患者能耐受的前提下盡可能縮短置管時間。有文獻報道，導(dǎo)管留置超過28 d，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的概率可顯著提高。若導(dǎo)管固定不牢，自由進出體內(nèi)也會增加感染的發(fā)生率[17]。有文獻報道腫瘤患者在置管的同時合并其他基礎(chǔ)疾病會增加感染的發(fā)生，比如合并糖尿病患者，此類患者的血液較為黏稠、血流速度較慢，且免疫功能低，相比之下發(fā)生感染的概率更高[18]。此外，相關(guān)研究顯示，在行PICC時容易發(fā)生血栓等并發(fā)癥,從而再次增加了感染發(fā)生率[19]。因此，為了延長PICC導(dǎo)管使用的時間，同時降低感染的發(fā)生,在進行治療時應(yīng)加強導(dǎo)管的維護，保持穿剌部位皮膚干燥可有效降低感染率；對于合并糖尿病患者在置管期間應(yīng)注意輸注的時間，并注意其飲食的護理。本研究還發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)的增加以及置管部位為PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的保護因素。分析其原因可能為當患者白細胞計數(shù)增加時可增強機體抵御細菌侵襲的能力，從而有效降低感染的發(fā)生；而置管部位選擇鎖骨下靜脈和貴要靜脈時，其感染發(fā)生風險要低于股靜脈置管，可能是股靜脈與陰部距離較近，此部位的細菌密度較高，且容易受到排泄物的污染等有關(guān)。

綜上所述，PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染受諸多因素影響，臨床需從實際出發(fā)，從各方面、各環(huán)節(jié)給予相關(guān)干預(yù)措施，才能最大限度地減少感染的發(fā)生，充分發(fā)揮PICC的作用，減輕患者痛苦的同時提高醫(yī)療工作效率。