王秀琴，田雅玲，張盧燕

(秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病常見(jiàn)嚴(yán)重類(lèi)型之一，占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。目前，PCI是ACS患者血運(yùn)重建最常用治療方案，可快速有效地開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)冠脈血流，但PCI術(shù)不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化生物學(xué)進(jìn)程，不能消除ACS致病危險(xiǎn)因素，因此在PCI術(shù)后需積極控制致病危險(xiǎn)因素，以預(yù)防或減少心血管不良事件發(fā)生。研究證實(shí)，在PCI術(shù)后隨訪期間重視院外延續(xù)護(hù)理，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高用藥依從性，主動(dòng)規(guī)避危險(xiǎn)因素，對(duì)減少ACS復(fù)發(fā)再入院有積極價(jià)值[1]。延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式是近年新興的護(hù)理管理模式，在患者居家期間，將服務(wù)文化與護(hù)理工作結(jié)合在一起，為患者提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，為慢性病患者提供實(shí)際需求，使患者從中獲得優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并可提高醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)能力[2]。本研究觀察了ACS患者PCI術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式隨訪干預(yù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[3]中ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②ACS初次發(fā)病，在發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療，植入藥物洗脫支架成功開(kāi)通犯罪血管，血流正常；③PCI術(shù)1年內(nèi)，術(shù)后病情相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)后Killip心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④年齡42～75歲；⑤有一定學(xué)習(xí)能力、理解能力和語(yǔ)言溝通能力，能正確理解健康指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容；⑥患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及急慢性嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病者；②PCI術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重夾層、休克、巨大血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后24 h內(nèi)死亡者；③伴出血性疾病、惡性腫瘤者；④有心臟外科手術(shù)史者；⑤合并阿爾茨海默癥、精神疾病和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；⑥對(duì)ACS規(guī)范治療中的藥物過(guò)敏或不耐受者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年6月—2019年4月在秦皇島市第一醫(yī)院成功接受病變血管PCI治療的ACS患者500例，隨機(jī)分為2組：觀察組250例，其中男135例，女115例；年齡42～73(59.3±2.2)歲；病情：不穩(wěn)定型心絞痛115例，ST段抬高型心肌梗死89例，非ST段抬高型心肌梗死46例。對(duì)照組250例，男130例，女120例；年齡45～75(58.6±2.8)歲；病情：不穩(wěn)定型心絞痛108例，ST段抬高型心肌梗死91例，非ST段抬高型心肌梗死51例。2組年齡、性別等資料比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)秦皇島市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.4干預(yù)方法

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)集中式電話隨訪，根據(jù)疾病隨訪問(wèn)卷，詢問(wèn)患者出院后治療效果、主訴、體征變化及恢復(fù)情況，隨訪2年。

1.4.2觀察組 采用標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式管理進(jìn)行集中式電話隨訪，隨訪2年。

1.4.2.1成立電話隨訪小組 由我院7名專(zhuān)職隨訪護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)電話隨訪工作，同時(shí)邀請(qǐng)心內(nèi)科臨床資深醫(yī)師、護(hù)士、藥師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)治療醫(yī)師各1名任醫(yī)學(xué)顧問(wèn)，為電話隨訪提供專(zhuān)業(yè)支撐力量，定期組織小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括最新ACS診療規(guī)范解讀、PCI術(shù)后用藥的重要性及相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估、常見(jiàn)心理及營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等干預(yù)方法和技巧等。

1.4.2.2制定隨訪問(wèn)卷及健康教育模板 電話隨訪團(tuán)隊(duì)根據(jù)ACS疾病特點(diǎn)、PCI術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，并借助醫(yī)學(xué)顧問(wèn)團(tuán)專(zhuān)業(yè)知識(shí)支撐、搜索文獻(xiàn)查詢平臺(tái)查找相關(guān)資料，制定隨訪問(wèn)卷和以疾病為基礎(chǔ)的健康教育模板，主要內(nèi)容如下：對(duì)患者提供ACS二級(jí)預(yù)防知識(shí)宣教，包括ACS疾病認(rèn)知、癥狀認(rèn)知、PCI術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素認(rèn)知；同時(shí)制定針對(duì)性、個(gè)體化健康指導(dǎo)，包括用藥標(biāo)準(zhǔn)、飲食原則、運(yùn)動(dòng)處方、情緒管理、吸煙控制、病情自我監(jiān)測(cè)方案。

1.4.2.3服務(wù)流程模式 ①根據(jù)患者性別、年齡、職業(yè)等情況禮貌稱(chēng)呼患者，向患者介紹自己，告知隨訪的目的性，取得患者配合；②詢問(wèn)患者近況，傾聽(tīng)患者主訴，了解需求及問(wèn)題，隨后按隨訪問(wèn)卷及健康教育模板對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并針對(duì)患者提出的問(wèn)題給予恰當(dāng)?shù)膶?zhuān)業(yè)指導(dǎo)和反饋；③為每個(gè)患者建立個(gè)人健康檔案，記錄已完成的隨訪內(nèi)容及健康教育內(nèi)容，記錄患者出院后遇到的問(wèn)題，并根據(jù)本次隨訪結(jié)果和患者存在的問(wèn)題確定下次隨訪主題，以提高患者隨訪接受度；④最后根據(jù)下次隨訪計(jì)劃告知隨訪時(shí)間及形式，并為患者提供門(mén)診復(fù)查預(yù)約掛號(hào)服務(wù)。

1.4.2.4質(zhì)量控制 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成質(zhì)控專(zhuān)家組，不定期介入電話隨訪現(xiàn)場(chǎng)，全程對(duì)隨訪人員進(jìn)行監(jiān)管考評(píng)，把控隨訪質(zhì)量。若電話隨訪小組在隨訪期間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，及時(shí)召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，改進(jìn)電話隨訪護(hù)理方案，再由質(zhì)控專(zhuān)家組審核確定后實(shí)施，確保隨訪內(nèi)容規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1服藥遵醫(yī)行為 采用《Morisky服藥依從調(diào)查問(wèn)卷(MMAS-8)》評(píng)估服藥遵醫(yī)行為[4]，該量表包含8個(gè)問(wèn)題，第1～7問(wèn)題根據(jù)回答“是(0分)”或“否(1分)”計(jì)分，第8問(wèn)題根據(jù)回答“從不(1分)”“偶爾(0.75分)”“有時(shí)(0.50分)”“經(jīng)常(0.25分)”“所有時(shí)間(0分)”計(jì)分。量表總得分為0～8分，得分<6分為依從性差，得分6～7分為部分依從，得分8分為完全依從。服藥遵醫(yī)行為依從率=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.5.2疾病認(rèn)知水平 分別于出院后2周、出院后2年采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估疾病認(rèn)知水平，包括ACS危險(xiǎn)因素、支架后合理飲食、規(guī)范應(yīng)用藥物、術(shù)后體力活動(dòng)、情緒控制，每個(gè)問(wèn)題20分，滿分100分，得分越高提示疾病認(rèn)知水平越高。

1.5.3再入院率 以隨訪2年內(nèi)，入院患者人數(shù)占總患者人數(shù)的百分比，同一患者多次入院均按1人次計(jì)算，再入院主要心血管不良事件包括心絞痛、心肌梗死、冠脈內(nèi)支架再狹窄、心源性死亡、心力衰竭。

1.5.4隨訪護(hù)理滿意度 采用《自制護(hù)理滿意度調(diào)查量表》評(píng)估護(hù)理滿意度，在最后一次電話隨訪中邀請(qǐng)患者及家屬完成本次調(diào)查。該量表包含3個(gè)帷度，分別為健康教育內(nèi)容(35分)、健康教育形式(35分)、健康教育服務(wù)態(tài)度(30分)，總分100分，其中非常滿意90～100分，滿意70～89分，一般40～69分，不滿意<40分?？傋o(hù)理滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.5隨訪人員考評(píng) 采用《自制隨訪治療評(píng)價(jià)表》評(píng)估隨訪質(zhì)量，包含患者對(duì)隨訪服務(wù)的滿意率、失訪率及隨訪問(wèn)卷記錄的完整率、準(zhǔn)確率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將各數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組服藥遵醫(yī)行為比較 隨訪2年，觀察組服藥遵醫(yī)依從率為95.6%，明顯高于對(duì)照組的77.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后出院患者隨訪2年服藥遵醫(yī)依從情況比較 例(%)

2.22組疾病認(rèn)知水平比較 出院后2周，2組疾病認(rèn)知水平評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后2年2組疾病認(rèn)知水平評(píng)分均較出院后2周明顯提高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后出院患者疾病認(rèn)知水平評(píng)分比較分)

2.32組再入院情況比較 隨訪2年內(nèi)，觀察組再入院率為7.6%，明顯低于對(duì)照組的27.2%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后出院患者隨訪2年再入院率比較 例(%)

2.42組隨訪護(hù)理滿意度比較 隨訪2年，觀察組隨訪護(hù)理滿意率為85.2%，明顯高于對(duì)照組的66.8%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后出院患者隨訪2年護(hù)理滿意率比較 例(%)

2.52組隨訪人員考評(píng)比較 隨訪2年，觀察組隨訪護(hù)理滿意率、隨訪問(wèn)卷記錄完整率及準(zhǔn)確率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，且隨訪服務(wù)失訪率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組急性冠狀動(dòng)脈綜合征PCI術(shù)后出院患者隨訪2年人員考評(píng)結(jié)果 例(%)

3 討 論

近年來(lái)隨著人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等因素的影響，使我國(guó)ACS發(fā)生率及病死率明顯增高。PCI是治療ACS的有效手段，可早期迅速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速改善局部供血，有助于使急性心肌梗死急性期病死率下降50%以上，但該術(shù)式不能徹底消除致病的危險(xiǎn)因素，此外在PCI治療中，幾乎所有患者均會(huì)有血管物釋出，形成微血管栓塞，增加術(shù)后心肌灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。因此，重視術(shù)后健康管理對(duì)延緩ACS病情進(jìn)展，預(yù)防不良心血管事件發(fā)生有積極價(jià)值。然而，現(xiàn)實(shí)中患者出院回歸家庭后康復(fù)治療的依從性較差，因?qū)膊〈嬖阱e(cuò)誤認(rèn)知、健康知識(shí)掌握不足、ACS危險(xiǎn)因素控制不佳、遵醫(yī)用藥依從性差、缺乏醫(yī)護(hù)人員督促等因素影響，致使患者自我健康管理能力不足，導(dǎo)致PCI術(shù)后預(yù)后較差[8-10]。

延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種護(hù)理模式。在以往ACS患者PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理中，常采用集中式電話隨訪，但多局限于詢問(wèn)患者術(shù)后康復(fù)情況等信息，隨訪信服務(wù)內(nèi)容單一、交流互動(dòng)較少，患者配合度和再次接受隨訪度不高，致使隨訪失訪率較高，隨訪問(wèn)卷記錄完整性及準(zhǔn)確性較差；加之醫(yī)療資源緊缺，臨床人員對(duì)隨訪研究開(kāi)展力不從心，致使術(shù)后延續(xù)護(hù)理流于形式，最終影響電話隨訪延續(xù)護(hù)理初衷[11-12]。近年隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式被應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理中。該護(hù)理模式借鑒臨床護(hù)理路徑模式、流程圖模式等思路，將護(hù)士和患者作為活動(dòng)主體，強(qiáng)調(diào)服務(wù)文化與護(hù)理工作相結(jié)合，對(duì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，制定一套規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、可行的護(hù)理方案，使之具有規(guī)范性、系統(tǒng)性和目的性，以保障護(hù)理實(shí)踐工作能有序落實(shí)，使患者獲得動(dòng)態(tài)層次化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，并在延續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院的社會(huì)服務(wù)能力[13-15]。

本研究在對(duì)ACS患者PCI術(shù)后出院患者在延續(xù)護(hù)理中采用標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式進(jìn)行集中式電話隨訪。通過(guò)成立電話隨訪小組，并對(duì)組員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，提高組員專(zhuān)業(yè)知識(shí)，并借助其他學(xué)科醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)學(xué)相關(guān)支持及相關(guān)資料制定隨訪問(wèn)卷及健康教育模板，以明確規(guī)范隨訪護(hù)理流程步驟，科學(xué)優(yōu)化健康宣教內(nèi)容，使隨訪小組人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化隨訪模板對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。在電話隨訪期間應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式，通過(guò)規(guī)范流程及行為，使護(hù)患溝通之間更為規(guī)范、有序，并使護(hù)士義務(wù)性工作向護(hù)患間真心溝通轉(zhuǎn)變。在隨訪溝通中掌握患者PCI康復(fù)情況及出現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，主動(dòng)規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，積極遵醫(yī)囑用藥，并針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化隨訪。從禮節(jié)性隨訪上升至健康宣教性溝通，再到高層次的個(gè)性化溝通，以增強(qiáng)患者隨訪黏度和配合度，提高護(hù)理滿意度。同時(shí)為患者建立個(gè)人健康檔案，在避免發(fā)生隨訪丟失或差錯(cuò)的同時(shí)，還有助于提高護(hù)理服務(wù)效率。最后通過(guò)質(zhì)控專(zhuān)家組把控電話隨訪人員隨訪質(zhì)量，并對(duì)存在的問(wèn)題開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，拓寬有效學(xué)習(xí)和提升的途徑，提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，隨訪2年，觀察組服藥遵醫(yī)行為依從率、護(hù)理滿意率、隨訪服務(wù)滿意率、隨訪問(wèn)卷記錄完整率及準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組，且其疾病認(rèn)知評(píng)分高于對(duì)照組，再入院率低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)集中式電話隨訪，對(duì)ACS患者于PCI術(shù)后出院居家期間應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式電話隨訪延續(xù)護(hù)理能增強(qiáng)患者遵醫(yī)用藥依從性，預(yù)防PCI術(shù)后因心血管不良事件再次入院，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，以此提高延續(xù)護(hù)理電話隨訪質(zhì)量，繼而有利于提高護(hù)理滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。