郝秀元，王偉貴，熊 麗，靳春蕾，霍 丹

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

缺血性腦卒中是一種常見、突發(fā)且進展迅速的兇險腦缺血性疾病，神經(jīng)功能缺損引起的下肢痙攣性癱瘓是此病的主要后遺癥之一[1]。對于缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者，下肢功能恢復是日常照護的重點，盡早規(guī)范康復對促進受損功能的恢復極其重要。目前西醫(yī)常規(guī)治療和康復訓練用于缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的效果仍有很大進步空間，存在短期效果不突出、效果影響因素多、康復周期長等缺點[2]。中醫(yī)藥被認為是進一步提高缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓治療效果的有效手段之一，具有獨特的優(yōu)勢，并且積累了寶貴經(jīng)驗。中醫(yī)學認為缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的主要病機是經(jīng)絡堵塞、氣血阻滯導致陰陽脈氣失衡[3]。章薇教授提出張力平衡針法，重點在于協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡，能在較短時間內(nèi)明顯改善患肢肌張力和運動功能[4]。筆者擬定平衡灸法輔助治療此病，目的在于調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善肌張力，緩解痙攣，使運動協(xié)調(diào)。然而平衡灸法用于治療缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的起步較晚，相關的研究報道較少，能否顯著增加患者的臨床獲益，改善腦血流動力學，均有待驗證。對此，本研究采取前瞻性對照研究，目的在于探討平衡灸法治療缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的療效及對腦血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①年齡40～70歲；②具有明確的缺血性腦卒中病史；③病情穩(wěn)定，發(fā)病2周～4個月；④下肢運動功能Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期。

1.2排除標準 ①合并嚴重且控制效果不理想的基礎性疾病者；②患有可導致肌痙攣的其他疾病者；③不耐受平衡灸法治療者；④存在嚴重意識障礙者。

1.3一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院2019年4月—2020年12月接診的128例缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者作為研究對象，簽署知情同意書，配合治療和隨訪，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過(tz201908002)。隨機分為對照組和觀察組各64例。對照組男39例，女25例；年齡42～70(62.8±5.8)歲；病程2～4(1.96±0.87)個月；合并高血壓43例，糖尿病32例，冠心病19例。觀察組男42例，女22例；年齡41～69(63.1±5.6)歲；病程2～4(1.91±0.69)個月；合并高血壓42例，糖尿病30例，冠心病18例。2組上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組予以常規(guī)治療，如控制血壓、血糖和血脂，抑制血小板聚集，營養(yǎng)支持等，結合康復訓練，早期輔助患者開展床上活動，嘗試雙下肢屈膝和練習下蹬；患者旁床練習提腿、步行訓練，漸進至獨立站立、緩慢行走、負重行走等，每日練習30～90 min。觀察組在對照組的基礎上予以平衡灸法治療。下肢伸肌側(cè)取穴：血海、梁丘、照海，下肢屈肌側(cè)取穴：髀關、曲泉、解溪、申脈。使用補陽還五湯制作藥餅，放置在以上腧穴上進行懸灸，每穴3～5 min，以表皮稍起紅暈為度。根據(jù)兩側(cè)痙攣、弛緩的不同，確定懸灸刺激強度，如痙攣優(yōu)勢側(cè)的刺激不宜過強，痙攣劣勢側(cè)的刺激可較強，每日1次，每周5次。2組療程均為6周。

1.5觀察指標 ①在治療前后1 d進行各項功能評分，其中臨床痙攣指數(shù)(CSI)評分項目包括腱反射(0～4分)、肌張力(0～8分)、陣攣(1～4分)；偏癱肢體改良Ashworth肌張力(MAS)分為0級、1級、1+級、2級、3級和4級，分別記1分、2分、3分、4分、5分、6分；日常生活活動能力(MBI)評分項目包括上下樓梯(10分)、洗澡(5分)、活動(15分)等，總分100分；下肢運動功能(FMA)評分項目包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動等，總分34分；Berg平衡量表(BBS)評分項目包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、單腿站立等共14項，總分56分。②在治療前后1 d采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心提取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平。③在治療前后1 d，使用德力凱EMS-9EA超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測病側(cè)大腦中動脈(MCA)血流動力學參數(shù)，包括峰流速(Vp)、平均流速(Vm)，觀察雙側(cè)MCA的對稱性，即流速差值，包括峰流速對稱性差值(DVp)、平均流速對稱性差值(DVm)。④治療6周后評定2組療效，以MAS評分降低2分為顯效；MAS評分降低1分為好轉(zhuǎn)；治療后即時有效，但總體癥狀改善不明顯為有效；治療后癥狀無明顯變化為無效。

2 結 果

2.12組治療前后CSI評分、MAS評分比較 2組治療后CSI評分、MAS評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者治療前后CSI評分、MAS評分比較分)

2.22組治療前后MBI評分、FMA評分、BBS評分比較 2組治療后MBI評分、FMA評分、BBS評分均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者治療前后MBI評分、FMA評分、BBS評分比較

2.32組治療前后血清BDNF、NGF水平比較 2組治療后血清BDNF、NGF水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者治療前后血清BDNF、NGF水平比較

2.42組治療前后腦血流動力學指標比較 2組治療后Vp、Vm均快于治療前(P均<0.05)，DVp、DVm均小于治療前(P均<0.05)；治療后觀察組Vp、Vm均快于對照組(P均<0.05)，DVp、DVm均小于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者治療前后腦血流動力學指標比較

2.52組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為95.31%，明顯高于對照組的84.38%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者治療6周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓是由于腦血管病變后大腦高級運動調(diào)控中樞受損，患肢肌張力增大，降低患肢關節(jié)活動度，進而影響運動功能。對于Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ的缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓，若康復訓練不理想，其痙攣狀態(tài)可能長期存在，甚至加重[5]。西醫(yī)常規(guī)治療和康復訓練能在一定程度上逆轉(zhuǎn)缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者的損傷神經(jīng)功能，減小肌張力，恢復運動功能，然而康復進程緩慢，部分患者效果一般[6]。近年來，臨床學者嘗試通過中醫(yī)手段，尤其是穴位刺激，來提高患者康復水平，取得顯著進展[7-8]。中醫(yī)學認為缺血性腦卒中后氣虛血滯、脈絡瘀阻、陰陽失調(diào)、元神失常、肝魂不攝，影響其藏血養(yǎng)筋之功能，導致肌肉筋脈失潤而拘攣，進而發(fā)為下肢痙攣性癱瘓[9]?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“轉(zhuǎn)筋、筋急、不可屈伸。”《素問·長刺節(jié)痛》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以?！庇纱苏J為，下肢痙攣性癱瘓的病位主要在經(jīng)筋和陰陽蹺脈，與氣血逆亂，經(jīng)筋失養(yǎng)，陰陽蹺脈脈氣失調(diào)有關。

近年來研究顯示，長期施用針刺治療缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓，難免因穴位刺激性較強而誘發(fā)或加重下肢痙攣[10]。章薇教授團隊創(chuàng)立張力平衡針法，根據(jù)兩側(cè)痙攣、弛緩的不同，確定針刺強度，使陰平陽秘[10]。黃秀清等[11]認為，缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓實際是陰陽失衡之證候，當以調(diào)和陰陽。本研究采取平衡灸法，進一步改良上述張力平衡針法，通過放置補陽還五湯制作而成的藥餅并進行懸灸，以補氣、活血和通絡，進而調(diào)和陰陽，理順主動肌與拮抗肌之間的肌張力關系，在改善痙攣狀態(tài)、促進運動協(xié)調(diào)上具有優(yōu)勢。本研究平衡灸法治療中，懸灸刺激下肢伸肌和屈肌側(cè)的有效穴位，可確保患肢內(nèi)外側(cè)陰陽經(jīng)均衡，使陰陽互濟、平衡，內(nèi)外側(cè)肌群相互協(xié)調(diào)，緩解患肢痙攣。本研究結果顯示，平衡灸法在降低CSI評分、MAS評分，升高MBI評分、FMA評分、BBS評分上具有優(yōu)勢，整體療效可靠，與韓振翔等[12]的研究結果相似，這可能與平衡灸法抑制優(yōu)勢肌群和興奮非優(yōu)勢肌群，恢復了屈肌與伸肌張力的動態(tài)平衡，進而緩解下肢痙攣性癱瘓有關。基于本研究結果，認為平衡灸法是一種基于中醫(yī)針灸經(jīng)絡辨證理論、現(xiàn)代康復理論和偏癱康復規(guī)律的療法，與“陽急陰緩宜以扶陰抑陽”或“陰急陽緩宜以扶陽抑陰”的這一傳統(tǒng)觀點相契合[13]，效果應值得肯定，且患者接受度高。

對于缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓患者，重建腦血管側(cè)支循環(huán)，改善腦血流動力學，恢復神經(jīng)功能，使癥狀和體征好轉(zhuǎn)，是臨床康復的重點和難點[14]。通過平衡灸法，在下肢伸肌和屈肌側(cè)取穴血海、梁丘、照海、髀關等，具有調(diào)氣理血、疏筋通絡，促進血液運行的作用，輔以補陽還五湯外敷穴位以懸灸，進一步增強益氣活血通絡之功，能促進局部肢體血液循環(huán)，為患者康復創(chuàng)造有利條件[15]。齊江彤等[16]報道，腦血疏口服液可改善缺血性腦卒中康復期患者腦血管血流動力學、神經(jīng)功能。鑒于缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓的始動因素是腦組織供血不足，在康復訓練中需重視改善腦血流動力學。景福權等[7]研究顯示，針灸刺激能增大缺血性腦卒中患者腦部血流速度，抑制神經(jīng)細胞壞死。本研究結果顯示，觀察組治療后血清BDNF、NGF水平明顯高于對照組，Vp、Vm均大于對照組，DVp、DVm均小于對照組。鑒于BDNF、NGF具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，提示平衡灸法治療對于修復受損的神經(jīng)元具有一定作用，其原因可能與改善腦血流動力學有關。

綜上所述，平衡灸法治療缺血性腦卒中后下肢痙攣性癱瘓療效顯著，在恢復下肢運動功能上具有優(yōu)勢，可能與其改善腦血流動力學有關，證實中醫(yī)藥手段在患者康復訓練中具有補充替代治療作用。但本研究樣本量有限，未分析平衡灸法對患者遠期預后的影響，有待開展多中心大規(guī)模的前瞻性對照研究，以深入論證平衡灸法的有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。