朱雍鳴，李 杰，吳 鋒

(1.南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通市第二人民醫(yī)院，江蘇 南通 226002)

過(guò)敏性鼻炎(AR)是一種慢性變應(yīng)性疾病，據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)多個(gè)城市成人AR患病率為8.7%～34.3%，且呈年輕化、逐年上升趨勢(shì)。該癥若治療不當(dāng)，可由季節(jié)性AR發(fā)展為常年性頑固性AR，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且該癥是誘發(fā)支氣管哮喘、肺心病等疾病的高危因素。對(duì)于AR目前臨床尚無(wú)根治療法，西醫(yī)多采用抗組胺藥物、激素治療，盡管具有一定療效，但部分患者臨床癥狀改善效果不明顯，且停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療AR具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足、后天肺氣虛寒是鼻鼽主要發(fā)病病機(jī)，且該病發(fā)生與脾胃虛弱、腎虛有一定關(guān)系，因此臨床治療應(yīng)以益氣固表、扶正祛邪為主，兼顧補(bǔ)脾溫腎[1]。玉屏風(fēng)散是一種補(bǔ)益劑，可治表虛不固而外感風(fēng)邪之癥，自擬鼻敏方以玉屏風(fēng)散作為基礎(chǔ)方，本研究觀察了該自擬方劑治療肺氣虛寒型AR的治療效果及對(duì)免疫球蛋白E(IgE)、炎癥因子的影響，旨在探討中醫(yī)辨證治療AR的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②臨床表現(xiàn)為大量清水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢，伴有眼癢、咽癢、腭癢等癥狀；③鼻腔檢查可見(jiàn)雙側(cè)鼻腔黏膜蒼白、水腫、鼻甲肥大，鼻腔內(nèi)有較多水樣分泌物；④血清特異性IgE陽(yáng)性，變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肺氣虛寒型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見(jiàn)噴嚏連作，清涕如水，鼻癢，鼻塞，嗅覺(jué)減退，惡寒怕風(fēng)，自汗，面色白，氣短，舌淡，苔薄白，脈虛弱；⑥年齡21～68歲；⑦AR病程6個(gè)月～15年；⑧患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔嚴(yán)重偏曲及其他類(lèi)型鼻炎等鼻部疾病者；②有鼻部手術(shù)史者；③對(duì)本研究用藥存在嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)者；④精神疾病史及意識(shí)障礙者；⑤伴有感染性疾病、惡性腫瘤者；⑥近期應(yīng)用組胺類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物及其他治療藥物者；⑦嚴(yán)重心肝腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑧妊娠及哺乳期婦女。

1.3一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)本研究入選2020年10月—2021年3月在南通市中醫(yī)院治療的86例AR患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組43例，其中男25例，女18例；年齡21～67(38.1±2.6)歲；病程(7.51±2.38)年(6個(gè)月～12年)。對(duì)照組43例，其中男23例，女20例；年齡23～68(39.9±2.3)歲；病程(8.73±2.18)年(8個(gè)月～15年)。2組患者各基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(通中院[2020]字008)。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 予鹽酸左西替利嗪片(重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040249，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d，1周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程(4周)。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，加用自擬鼻敏方口服。組方為黃芪30 g、白術(shù)20 g、山藥15 g、防風(fēng)15 g、白芍15 g、蟬衣6 g。隨癥加減：噴嚏重者加蛇蛻、珍珠母各12 g；流清涕甚者加五味子、僵蠶各10 g；嗅覺(jué)減退者加丹參、蔥白各10 g；鼻癢甚者加量僵蠶、廣地龍各12 g；鼻甲肥大者加川芎、皂角刺各10 g。諸藥加清水浸泡30 min后，加水300 mL，大火煮沸小火煎煮，取汁100 mL，分早晚溫服。1周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程(4周)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 2組分別于治療前后取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘部靜脈血5 mL，常規(guī)離心后取上清液，應(yīng)用全自動(dòng)免疫生化分析儀，采用免疫散射比濁法檢測(cè)血清IgE水平，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-4(IL-4)、γ-干擾素(IFN-γ)水平，按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.5.2癥狀體征積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定臨床癥狀體征積分標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①鼻塞。0分為無(wú)，1分為吸氣時(shí)偶有鼻塞感覺(jué)，2分為交互性或間歇性發(fā)生，3分為全天用口呼吸。②鼻癢。0分為無(wú)；1分為間斷性鼻癢；2分為持續(xù)出現(xiàn)蟻行感，但患者可耐受；3分為蟻行感，不可耐受。③流涕。0分為無(wú)，1分為擤鼻每日不超過(guò)5次，2分為每日擤鼻5～9次，3分為每日擤鼻超過(guò)10次。④?chē)娞纭?分為無(wú)，1分為連續(xù)噴嚏3～5個(gè)/次，2分為連續(xù)噴嚏6～10個(gè)/次，3分為連續(xù)噴嚏>10個(gè)/次。次癥：眼癢、咽癢、腭癢。0分為無(wú)；1分為偶發(fā)；2分為經(jīng)常發(fā)作；3分為每日均發(fā)。鼻腔檢查：0分為無(wú)；1分為下鼻甲輕度腫脹，可窺見(jiàn)鼻中隔、鼻甲；2分為下鼻甲與鼻中隔、鼻底緊靠，但尚有小縫隙；3分為下鼻甲與鼻底、鼻中隔緊靠，不能窺見(jiàn)中鼻甲，或有中鼻甲黏膜息肉樣變、息肉形成。療效指數(shù)=(治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分)/治療前癥狀體征總分×100%。

1.5.3臨床療效 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]評(píng)定臨床療效。顯效：鼻塞、鼻癢、流清涕等癥狀及伴隨癥均完全消失，鼻鏡檢查鼻甲輕度水腫或無(wú)水腫，鼻腔黏膜顏色正常，下鼻甲體積正常無(wú)紅腫，療效指數(shù)減少>66%；有效：鼻部癥狀、伴隨癥狀及體征好轉(zhuǎn)，鼻鏡檢查仍可見(jiàn)雙下鼻甲存在輕度腫脹，鼻腔黏膜顏色基本正常，下鼻甲體積正常輕微紅腫，療效指數(shù)減少25%～66%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，療效指數(shù)減少<25%?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4復(fù)發(fā)情況 隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄2組病情復(fù)發(fā)情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)比較 治療前2組患者血清IgE、IL-4、IFN-γ比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清IgE、IL-4水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，血清IFN-γ水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組各指標(biāo)改善更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肺氣虛寒型過(guò)敏性鼻炎患者治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.22組癥狀及鼻腔檢查積分比較 治療前2組患者主癥積分、次癥積分、鼻腔檢查積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組主癥積分、次癥積分、鼻腔檢查積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肺氣虛寒型過(guò)敏性鼻炎患者治療前后癥狀及鼻腔檢查積分比較分)

2.32組臨床療效比較 治療4周后，觀察組總有效率為95.35%，明顯高于對(duì)照組的72.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肺氣虛寒型過(guò)敏性鼻炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.42組復(fù)發(fā)率比較 隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為11.63%(5/43)，明顯低于對(duì)照組的34.88%(15/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.258，P<0.05)。

3 討 論

AR是由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，其發(fā)生與生活習(xí)慣、遺傳、情緒等因素關(guān)系密切。通常情況下人體IgE處于較低水平，當(dāng)吸入性變應(yīng)原產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)后可刺激IgE大量釋放[6]。免疫病理學(xué)研究揭示，AR的發(fā)生、進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸與Th1/Th2免疫應(yīng)答失衡關(guān)系密切。其中IFN-γ是Th1分泌的細(xì)胞因子，具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用；IL-4是Th2類(lèi)細(xì)胞因子，可抑制Th1細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，增強(qiáng)B細(xì)胞與T細(xì)胞作用，增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答[7]。當(dāng)過(guò)敏原刺激特異性個(gè)體后Th1/Th2失衡，誘導(dǎo)Th0細(xì)胞偏向分化成Th2細(xì)胞，使Th2細(xì)胞因子表達(dá)過(guò)高、功能亢進(jìn)，產(chǎn)生較多炎癥細(xì)胞因子，并誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞分化成漿細(xì)胞合成特異性IgE。IgE所介導(dǎo)的組胺等活性物質(zhì)大量釋放，并附于介質(zhì)細(xì)胞表面，使得機(jī)體處于致敏狀態(tài)，使鼻黏膜出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高、黏膜水腫，若同一變應(yīng)原再次與致敏細(xì)胞表面IgE結(jié)合，則會(huì)使病情反復(fù)[8-11]。目前臨床治療多以隔離變應(yīng)原、抗組胺、脫敏、變應(yīng)原特異性免疫等療法治療，但效果均有限，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因此需探索更為有效的治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為，AR屬于“鼻鼽”范疇，肺氣虛寒是其主要病機(jī)。鼻為肺之竅，又為肺之官，鼻的功能有賴(lài)于肺氣通調(diào)，肺氣宣暢則鼻竅通利，當(dāng)肺氣虛損，則衛(wèi)表不固，腠理疏松，而易感受風(fēng)寒之邪，肺失清肅，犯及鼻竅，邪正相搏，津液停聚，竅絡(luò)瘀阻，邪毒上壅塞于鼻竅而發(fā)為鼻鼽；此外，脾虛則脾氣不能輸布于肺，肺氣也虛，肺衛(wèi)不固，脾胃虛弱，異候之氣誘發(fā)，風(fēng)寒之賊邪乘虛而致病；肺氣之根在腎，腎虛則攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元，風(fēng)邪得以?xún)?nèi)侵而致病[12-13]。由此可見(jiàn)，肺氣虛寒型鼻鼽病變?cè)诜?，但其病理變化與臟腑受損有一定關(guān)系[14]。本研究采用自擬鼻敏方輔助治療，本方以玉屏風(fēng)散作為基礎(chǔ)方劑加減而成。該組方中的黃芪益氣固表、扶正祛邪；白術(shù)健脾益氣，可助黃芪增強(qiáng)益氣固表的作用，兩藥配伍能使氣旺表實(shí)，邪不易侵；防風(fēng)治風(fēng)通用，瀉肺實(shí)，除上焦邪，祛風(fēng)解表；白芍養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽(yáng)；蟬衣散風(fēng)除熱、祛風(fēng)止癢；山藥能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎。全方補(bǔ)中有散，共奏補(bǔ)益肺氣、固表祛邪、祛風(fēng)散寒之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，防風(fēng)具有抗炎、抗過(guò)敏作用[15]；黃芪有調(diào)節(jié)機(jī)體體液免疫和細(xì)胞免疫作用，可使Th1/Th2細(xì)胞維持平衡[16]；白術(shù)可以促進(jìn)Na+的排泄來(lái)減輕鼻黏膜組織水腫，還可通過(guò)調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞而減輕炎癥反應(yīng)[17]；蟬衣可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高人體免疫力[18]；山藥能提高自身免疫功能，糾正Th1/Th2免疫應(yīng)答失衡[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清IFN-γ水平高于對(duì)照組，血清IgE、IL-4水平及主癥積分、次癥積分、鼻腔檢查積分均低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)抗組胺西藥治療，聯(lián)合自擬鼻敏方治療能抑制IgE釋放，阻斷IgE介導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，降低IL-4水平，提高IFN-γ水平，以恢復(fù)Th1/Th2平衡，并有助于改善臨床癥狀，提高治療效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。