胡振勇，成 帥，陳連鎖，李振海，辛海松

(黃驊市人民醫(yī)院，河北 黃驊 061100)

膝關(guān)節(jié)疼痛是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見癥狀，是引起患者活動(dòng)障礙和致殘的主要原因之一。近年來，隨著老齡化社會(huì)的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增高。已有的研究認(rèn)為，緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度是臨床治療膝關(guān)節(jié)疼痛的重中之重[1]。扳機(jī)點(diǎn)是肌肉內(nèi)激惹疼痛的特定位置，通過扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩可緩解局部肌肉緊張，恢復(fù)肌肉彈性，進(jìn)而緩解疼痛感，準(zhǔn)確地尋找到扳機(jī)點(diǎn)是影響療效的關(guān)鍵[2]。中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎納入“骨痹”范疇，認(rèn)為其發(fā)生與素體虧虛，風(fēng)、寒、濕邪入侵有關(guān)。肝主筋，腎主骨，中老年人肝腎虧虛，邪氣日久不去進(jìn)一步損傷正氣，氣虛無力推動(dòng)血行，使瘀血內(nèi)生、阻滯經(jīng)絡(luò)，治則以益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)為法[3]。痹祺膠囊是臨床治療氣血不足、風(fēng)濕瘀阻證的中成藥。龔韶華等[4]研究認(rèn)為痹祺膠囊治療老年性膝關(guān)節(jié)炎療效確切，并能影響基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)和基質(zhì)金屬酶-9(MMP-9)表達(dá)。本研究觀察了痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療膝關(guān)節(jié)疼痛患者療效，并從炎癥及氧化應(yīng)激損傷角度探討了其治療機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中輕中度膝關(guān)節(jié)炎疼痛的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證分型為寒濕瘀阻證；②年齡40～75歲；③患者及家屬簽署知情同意書；④未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①口服抗凝藥者；②伴骨結(jié)核、骨腫瘤者；③嚴(yán)重軀體疾病者；④伴精神疾病、惡性腫瘤者；⑤類風(fēng)濕、風(fēng)濕等疾病者。

1.3一般資料 選取黃驊市人民醫(yī)院2018年8月—2019年12月收治的寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組54例，男32例，女22例；年齡40～75(56.5±10.4)歲；病程2～15(7.56±2.02)年；西大略湖麥克馬斯特骨性關(guān)節(jié)炎(WOMAC)評(píng)分(50.02±5.87)分。治療組54例，男30例，女24例；年齡40～75(57.0±10.1)歲；病程2～15(7.52±2.11)年；WOMAC評(píng)分(49.95±6.08)分。2組患者性別、年齡、病程、WOMAC評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)黃驊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(第2021013號(hào))。

1.4治療方法 對(duì)照組給予扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩常規(guī)治療，在膝關(guān)節(jié)周圍以指尖觸診肌肉組織，垂直于縱軸檢查淺表肌肉，觸及緊張度增高的帶狀區(qū)域包含扳機(jī)點(diǎn)。在高張力肌梭內(nèi)尋找最硬的點(diǎn)即為扳機(jī)點(diǎn)。垂直牽拉包含扳機(jī)點(diǎn)的高張力肌梭，沿整個(gè)肌束以恒定速度進(jìn)行深壓按摩，30 min/次，1次/d。治療組加服痹祺膠囊(天津市達(dá)仁堂京萬紅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910026)，4粒/次，2次/d。2組均連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1疼痛程度 治療前及治療4周后采用視覺模擬(VAS)評(píng)分評(píng)定疼痛程度，總分10分，10分表示疼痛最劇烈，0分為無疼痛。

1.5.2關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度 分別于治療前及治療7 d、3個(gè)月、6個(gè)月后采用WOMAC評(píng)分評(píng)估2組患者關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，WOMAC評(píng)分越低提示病情越輕。

1.5.3炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平 治療前及治療4周后抽取2組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。

1.5.4臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)價(jià)。臨床控制：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，可以正常活動(dòng)和工作，中醫(yī)癥狀積分減少70%～89%；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，可參加輕微活動(dòng)或工作，中醫(yī)癥狀積分減少30%～69%；無效：沒有達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后疼痛程度比較 治療4周后，2組VAS評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者治療前后疼痛程度比較分)

2.22組WOMAC評(píng)分比較 治療7 d、3個(gè)月、6個(gè)月后，2組WOMAC評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組的WOMAC評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.32組治療前后炎癥因子水平比較 治療4周后，2組血清IL-1、TNF-α、MMP-3水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者治療前后炎癥因子水平比較

2.42組治療前后SOD、MDA水平比較 治療4周后，2組SOD水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，MDA水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組SOD水平更高(P<0.05)，MDA水平更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者治療前后SOD、MDA水平比較

2.52組療效比較 治療組總有效率為92.59%，對(duì)照組為77.78%，治療組患者總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組寒濕瘀阻證輕中度膝關(guān)節(jié)疼痛患者治療4周后療效比較 例(%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，與老年人肌肉萎縮、韌帶松弛、骨密度下降等因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨與骨組織退化有關(guān)，過度勞損、受寒是其主要促發(fā)因素[8]。西醫(yī)對(duì)本病無特效治療方案，僅以抗炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)軟骨等對(duì)癥處理為主，對(duì)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者需要采用手術(shù)治療[9]。藥物治療停藥后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯，而手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，均不能達(dá)到理想的治療效果[10]。

扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩是近年來應(yīng)用較多的一種物理療法，在三叉神經(jīng)痛、頸肩腰腿痛等疾病的治療中應(yīng)用較多[11]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于長(zhǎng)期不良步態(tài)引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉過度短縮或拉伸，肌肉持續(xù)過度緊張可引起肌肉彈性下降，肌纖維束形成一些僵硬的結(jié)節(jié)，即為扳機(jī)點(diǎn)[12]。深壓按摩扳機(jī)點(diǎn)可緩解肌肉緊張，幫助肌肉恢復(fù)至正常長(zhǎng)度。在扳機(jī)點(diǎn)按壓之初可引起疼痛加重，經(jīng)緩慢施加、釋放壓力可使疼痛逐漸緩解[13]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為骨痹多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎虧虛為本，寒濕、瘀血為標(biāo)。肝腎虧虛，使筋骨不榮、骨髓空虛，邪氣乘虛而入。病程日久可致筋骨攣縮、肢節(jié)廢用[14]。痹祺膠囊方中以馬錢子為君藥，可祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛。地龍為臣藥，可清熱定驚、通絡(luò)止痛。佐以黨參補(bǔ)中益氣、健脾養(yǎng)血；茯苓益脾和胃、利水滲濕；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神；川芎為血中之氣藥，既可行散、又入血分，可活血祛瘀、祛風(fēng)止痛；牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)骨，可通血脈、利關(guān)節(jié)；三七活血化瘀、消腫定痛。甘草緩急止痛，兼為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功效。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)痹祺膠囊對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的效果。肖祥池等[15]采用痹祺膠囊治療肝腎虧虛型膝關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)其可較好地緩解癥狀。李芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)痹祺膠囊可提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清脂聯(lián)素與軟骨寡聚基質(zhì)蛋白，對(duì)不同中醫(yī)證型患者的療效存在差異，對(duì)瘀血阻滯證者效果最好。

本研究中采用痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者總有效率高于單用扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者；治療7 d、3個(gè)月、6個(gè)月后WOMAC評(píng)分低于單用扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者。提示痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療膝關(guān)節(jié)疼痛的效果顯著，并能更好地改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。這是由于深壓按摩扳機(jī)點(diǎn)可緩解肌肉痙攣、調(diào)節(jié)肌張力；痹祺膠囊具有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部微循環(huán)等藥理作用，兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可起到協(xié)同增效的作用。

炎癥調(diào)控因子參與、調(diào)控膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和進(jìn)展。IL-1是一種促炎因子，參與滑膜組織炎性病變，并促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)降解，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)[17]。TNF-α不僅可引起組織炎性損傷，還可促進(jìn)其他炎性因子合成，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)[18]。MMP-3可引起細(xì)胞外基質(zhì)降解而破壞軟骨，引起纖維粘連蛋白、膠原、透明質(zhì)酸等軟骨降解產(chǎn)物釋放，從而引起局部疼痛、粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展[19]。本研究中采用痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者治療后IL-1、TNF-α、MMP-3水平低于單用扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者，提示痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可通過抑制炎癥反應(yīng)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。

近年來氧自由基損傷與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性逐漸得到認(rèn)同，抗氧化已成為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的新思路[20]。MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其能加劇膜的損傷，其血清水平可反映機(jī)體過氧化損傷程度[21]。SOD是機(jī)體清除氧自由基的酶類物質(zhì)，可在一定程度上對(duì)抗脂質(zhì)過氧化損傷[22]。本研究中采用痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者治療后SOD水平高于單用扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者；MDA水平低于單用扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療者。提示痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可通過減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)而減輕關(guān)節(jié)軟骨、滑膜細(xì)胞損傷，進(jìn)而緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。

綜上所述，痹祺膠囊聯(lián)合扳機(jī)點(diǎn)深壓按摩降低寒濕瘀阻證膝關(guān)節(jié)疼痛的效果顯著，分析與抑制炎癥反應(yīng)和減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。