郭曉雷，王玲玲，肖志嬌，王鴻章

(邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

頸動脈粥樣硬化主要表現(xiàn)為頸主動脈某一部位形成白色或黃色斑塊，可導致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈目眩、思維遲緩、末端麻木等?，F(xiàn)有研究表明，頸動脈粥樣硬化是腦卒中和短暫性腦缺血的主要誘因之一，因此盡早預防并及時治療顯得尤為必要[1-2]。目前臨床上主要給予降脂、抗氧化、抗血小板聚集、抗炎等治療，可有效抑制病情進展，但仍有部分患者效果不明顯，且長時間用藥會產生諸如消化道不適、皮下出血、肝臟損害等嚴重不良反應，影響治療依從性。近年來中醫(yī)藥防治頸動脈粥樣硬化的研究顯示，中醫(yī)藥可通過保護血管內皮功能、抑制炎性反應、防止斑塊形成等途徑起到治療動脈粥樣硬化的作用[3-6]。筆者結合臨床經驗，觀察了降脂化栓方加減對頸動脈粥樣硬化患者血脂、內皮功能及炎癥因子指標的影響，以期為頸動脈粥樣硬化的防治提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①參考《超聲醫(yī)學》[7]，經血管超聲檢查確診存在頸動脈粥樣硬化，頸部動脈血管內膜-中層組織厚度(IMT)≥1.2 mm；②患者意識清醒，可對自身行為負責；③年齡40～75周歲；④能定期隨訪。

1.2排除標準 ①對治療藥物有過敏史者；②惡性腫瘤及急慢性肝、腎損傷者；③特殊人群(如妊娠期、哺乳期、無自主意識等)；④伴腦梗死、腦出血、心肌梗死者。

1.3剔除標準 ①治療過程中因不良反應需終止治療者；②不能規(guī)律服藥、長期堅持治療者；③治療過程中發(fā)生其他嚴重疾病需更改治療方案者。

1.4一般資料 本研究在符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理學要求的前提下，選取2018年11月—2019年11月在邯鄲市中醫(yī)院治療且符合上述標準的頸動脈粥樣硬化患者100 例，采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。2組患者的性別、年齡及合并疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組頸動脈粥樣硬化患者一般資料比較

1.5治療方法 對照組予血脂康膠囊(北京北大維信生物科技有限公司，國藥準字Z10950029，規(guī)格：0.3 g/粒)口服，每次3粒，每日1次；辛伐他汀分散片(廣州南新制藥公司，國藥準字H20010750，規(guī)格：20 mg/片)口服，每次1片，每日1次。觀察組在對照組治療基礎上給予降脂化栓方加減治療?；痉剑菏牌?5 g、茯苓15 g、清半夏12 g、石斛15 g、當歸15 g、黃芪30 g、赤芍15 g、膽南星10 g、生地黃15 g、水蛭10 g、浙貝母15 g、土鱉蟲10 g、黃連8 g、葛根25 g；隨癥加減：氣虛甚者加黨參20 g，痰濕痰熱甚者加白術15 g。1劑/d,由邯鄲市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮，早晚餐后半小時各服1次，每次溫服150 mL。2組療程均為6個月。

1.6觀察指標 ①IMT與頸動脈粥樣硬化斑塊面積：治療前后采用HD15型彩色多普勒超聲顯像儀(頻率7.5 MHz)沿頸動脈走向，自下向上掃查，記錄2組患者IMT與頸動脈粥樣硬化斑塊面積。②血脂、內皮損傷及炎癥反應指標：取2組患者治療前后晨起空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測血脂指標總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測內皮功能指標[內皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)、6-酮前列腺素F1α(6-Reto-PGF1α)]和炎癥因子指標[白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)]水平。③癥狀療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中關于臨床癥狀療效判定標準評定2組療效。頭暈、頭痛、耳鳴、健忘等臨床癥狀消失為痊愈，以上癥狀明顯好轉為顯效，以上癥狀明顯減輕為有效，以上癥狀明顯無變化或有新的癥狀出現(xiàn)為無效。臨床有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④不良反應:每月檢測1次2組患者血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患者研究完成情況 2組中均無剔除者，均完成6個月的治療。

2.22組患者頸動脈IMT與局部斑塊面積比較治療后2組患者IMT與局部斑塊面積均顯著減小(P均<0.05)，且觀察組患者IMT、斑塊面積均顯著小于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組頸動脈粥樣硬化患者治療前后頸總動脈超聲指標比較

2.32組患者血脂指標比較 治療后2組患者血清TC、TG、LD-CL水平均顯著降低(P均<0.05)，HDL-C水平顯均著增高(P均<0.05)，且治療后觀察組患者上述指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組頸動脈粥樣硬化患者治療前后血脂指標比較

2.42組患者內皮功能指標比較 治療后2組患者ET-1水平均顯著降低(P均<0.05)，NO、6-Reto-PGF1α水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療后觀察組上述指標改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組頸動脈粥樣硬化患者治療前后內皮功能指標比較

2.52組患者炎癥因子指標比較 治療后2組患者血清IL-6、TNF-α、MMP-9水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療后觀察組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組頸動脈粥樣硬化患者治療前后炎癥因子指標水平比較

2.62組患者癥狀療效比較 觀察組癥狀總有效率為94%，明顯高于對照組患者的82%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組頸動脈粥樣硬化患者治療6個月后癥狀療效比較 例(%)

2.72組患者不良反應發(fā)生情況 2組患者在治療期間血尿常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)異常變化，且無不良反應。

3 討 論

動脈粥樣硬化是外周血管疾病和腦血管疾病最常見的臨床病理基礎，頸動脈為動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，然而頸動脈粥樣硬化患者在疾病發(fā)生早期并無明顯臨床體征，往往不被重視而耽誤了最佳臨床治療時間。隨著疾病進展會引起頸部血管內膜壁增厚，腔道間隙變狹窄，局部血流量逐漸變少，易發(fā)生心、腦血管供血量不足，導致一系列心腦血管系統(tǒng)疾病，產生多種嚴重后果，甚至可能危及患者生命[9]。目前研究認為動脈粥樣硬化是脂蛋白滯留在動脈內膜引起的膽固醇儲存疾病，血漿TC、LDL-C和載脂蛋白水平與動脈粥樣硬化高度相關[10]。臨床上對頸動脈粥樣硬化的治療主要以降脂為主，常用的藥物為他汀類，但該類藥物長期服用會損傷肝腎功能，有些患者不能耐受，因此探尋更為安全有效的治療方法非常必要。

中醫(yī)學認為頸動脈粥樣硬化屬于“眩暈”“頭痛”等病證范疇，屬“有形之邪”，多因痰濁、瘀血而致。脾虛運化失常，瘀血和痰濁之邪瘀積于脈道，則發(fā)生斑塊，因此應以健脾益氣、活血化瘀、解毒化濁為治療原則。降脂化栓方中黃芪、茯苓利濕健脾益氣；石菖蒲、半夏、赤芍祛濕化濁；當歸補血活血；石斛可滋胃陰、生津液；赤芍、生地黃涼血生津、活血；葛根、黃連清熱燥濕；土鱉蟲、水蛭解毒化濁通絡?，F(xiàn)代藥理研究表明，赤芍可以有效抑制血小板大量聚集，改善血液微循環(huán)，預防惡性血栓形成[11]；動物研究顯示，黃連中有效成分黃連素可能通過改變動脈粥樣硬化小鼠腸道菌群結構抑制動脈粥樣硬化的發(fā)展和炎性細胞因子的表達[12]；當歸活血力強，可防止血栓形成；浙貝母、膽南星清熱化痰力強。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者IMT與局部斑塊面積均顯著小于對照組，TC、TG、LDL-C水平明顯低于對照組，癥狀總有效率明顯高于對照組，未增加不良反應。提示常規(guī)降脂治療基礎上聯(lián)合降脂化栓方治療更有利于縮小斑塊、調節(jié)血脂水平、減輕癥狀，且安全。

隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)炎癥細胞和炎癥介質參與動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展，炎癥因子是否激活為動脈粥樣硬化斑塊形成的重要原因[13-14]。相關研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化患者血清及斑塊組織中 IL-6表達水平均較高,且與動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性成負相關[15]；TNF-α參與炎癥反應的發(fā)生，其可通過激活P38MAPK和NF-κB信號通路而導致內皮細胞損傷,內皮細胞損傷是引起動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)[16]；MMP-9在炎癥反應、血管新生、動脈粥樣硬化形成等過程中發(fā)揮至關重要的作用，其水平與頸動脈斑塊的不穩(wěn)定性呈正相關[17]。本研究結果顯示，治療后觀察組IL-6、TNF-α、MMP-9水平均低于對照組，提示降脂化栓方可有效抑制頸動脈粥樣硬化患者血管壁的炎癥反應，從而起到穩(wěn)定甚至逆轉斑塊作用。

動脈粥樣硬化不僅是由主動脈壁內脂質的大量積累引起，血管內皮功能紊亂、血管壁損傷亦可引起。NO、6-Reto-PGF1α為血管舒張因子，ET-1為血管收縮因子，研究發(fā)現(xiàn)當血管內皮受損后，血管舒張因子的合成減少，而血管收縮因子ET-1會大量分泌，引起血管異常收縮，內皮損傷進一步加重[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組患者NO及6-Reto-PGF1α水平顯著高于對照組，ET-1 水平顯著低于對照組，說明降脂化栓可保護血管內皮系統(tǒng)功能，減輕血管內皮破損，可能是其緩解頸動脈粥樣硬化病情的機制之一。

綜上所述，降脂化栓方聯(lián)合西藥治療頸動脈粥樣硬化可明顯調節(jié)IMT，縮小斑塊，減輕癥狀，其機制可能與調節(jié)血脂水平、改善血管內皮功能及抑制炎癥反應有關。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。