劉紅艷，郭 亮

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

急性腰扭傷常見于長期彎腰工作或長期缺乏腰背肌肉鍛煉者或青壯年人群，患者用力不當(dāng)或在姿勢不正確的情況下活動腰部可導(dǎo)致腰部肌肉、韌帶、筋膜受到強烈的牽拉，于是發(fā)生持續(xù)性的疼痛和活動痛，同時腰部功能受限，嚴(yán)重者甚至咳嗽、打噴嚏、腹部用力等行為也可導(dǎo)致痛感加重且無法完成下蹲、站立或翻身的動作，影響患者日常生活和工作[1-2]，降低患者生活質(zhì)量。西醫(yī)對本病的治療方案主要包括痛點封閉、牽引等，疼痛劇烈者可口服止痛藥[3]，同時中醫(yī)保守治療方案也有廣泛的應(yīng)用，且憑借療效安全的特點逐漸成為主要治療措施。推拿是我國傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，可有效調(diào)節(jié)肌肉、筋膜等軟組織的張力，消除血管和神經(jīng)機械性壓迫，促進局部血液循環(huán)，緩解腰部肌肉疼痛[4]。藥巾是基于中藥熏洗和外敷的治療方法，可促進藥物滲透和炎癥消散。本研究探討了藥巾結(jié)合推拿手法治療急性腰扭傷患者的療效及對炎癥細胞因子水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考《臨床診療指南：骨科分冊》[5]急性腰扭傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多有明顯急性腰扭傷史；常見于青壯年體力勞動者，下腰段為好發(fā)部位；腰骶部有明顯疼痛點和肌痙攣，伴脊柱側(cè)彎以減輕疼痛，有明顯的放射痛、牽涉痛，咳嗽、小便時加重。②查體有明顯的局限性壓痛點，肌痙攣、僵硬，脊柱側(cè)凸畸形，活動受限。③X射線平片無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]急性腰扭傷“氣滯血瘀證”辨證要點：閃挫及強力負(fù)重后腰部劇烈疼痛，腰肌痙攣，腰部不能挺直，俯仰屈伸轉(zhuǎn)側(cè)困難，舌暗紅或有瘀點，苔薄，脈弦緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為氣滯血瘀型急性腰扭傷的患者；②患者年齡18～65周歲且為首次腰扭傷；③簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X射線或CT檢查明確有骨折或骨病者；合并心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等不適宜參與本次研究者；痛感強烈且經(jīng)直腿抬高試驗和加強實驗證實伴有坐骨神經(jīng)痛者；伴有皮膚損傷或傳染性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；精神障礙患者。

1.4一般資料 選擇2020年2月—2021年2月于北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院就診的120例急性腰扭傷患者進行前瞻性研究，根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入研究的病例分為治療組和對照組。治療組60例，男31例，女29例；年齡49～64(56.4±7.2)歲；病程1～2(1.6±0.4)d。對照組60例，男30例，女30例；年齡50～63(56.5±6.4)歲；病程1～2(1.6±0.4)d。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理會已審查通過本次研究。

1.5治療方法 對照組患者采取推拿治療，治療組患者在推拿基礎(chǔ)上采用藥巾外敷治療，2組患者均連續(xù)治療14 d。

1.5.1推拿方法 患者取俯臥位，醫(yī)者首先用揉法對患者損傷部位進行輕揉，來回揉2～3 min后對患處略加大力度施以法，由內(nèi)向外，力量由輕逐漸加重，慢慢推移，以患者感到舒適為宜，施法約10 min直至患者腰部緊張感減輕。在患者腰部受傷部位肌肉緊張?zhí)幋怪庇诩±w維方向施以彈撥手法，力度由輕逐漸加重，于腎俞穴處點壓20～30次直至患者有輕度酸脹感。對患者腰椎后部施以伸扳手法，可聞及關(guān)節(jié)復(fù)位聲響，患者感到關(guān)節(jié)舒暢，對腰部肌肉垂直豎脊肌方向施以擦法，來回擦動直至局部溫?zé)?，持續(xù)3～5 min。

1.5.2藥巾外敷方法 中藥方：桃仁15 g、紅花15 g、川芎10 g、透骨草10 g、海桐皮10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g，充分洗凈以上中藥后加水煎煮30 min倒出藥液，待藥液稍稍冷卻后對藥液進行保溫，取消毒后的棉毛巾浸入藥液，稍稍瀝去一部分藥液后將溫?zé)岬乃幗矸笤诨颊呤軅课?，藥巾冷卻后重新浸入藥液并敷于受傷處，重復(fù)4～5次，每日2次。

1.6觀察指標(biāo) ①抽取2組患者治療前后早晨空腹靜脈血并進行血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。②治療前后采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表[7]對2組患者腰功能進行評價，該量表共分為疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、外出10個項目，并根據(jù)嚴(yán)重程度分別記0～5分，總得分=實際得分/50×100%，ODI評分越高則患者腰部功能障礙越嚴(yán)重。③治療前后對2組患者骶棘肌進行肌電圖檢查，檢測指標(biāo)包括波幅和單位時間內(nèi)肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)。④治療前后測定2組患者腰椎活動度(ROM)，包括前屈角度、后伸角度和左右側(cè)屈角度。⑤參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定急性腰扭傷療效標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后評估2組臨床療效。治愈：腰部疼痛消失，脊柱活動正常(腰功能檢查：前屈90°，后伸30°，左右側(cè)屈各25°，ODI積分降低≥90%，VAS疼痛評分0～3分)；好轉(zhuǎn)：腰部疼痛減輕，脊柱活動基本正常(腰功能檢查：前屈45°，后伸15°，左右側(cè)屈各10°，ODI積分降低≥30%但<90%，VAS疼痛評分4～7分)；無效：癥狀無改善(腰功能檢查：前屈0°，后伸0°，左右側(cè)屈各0°，ODI積分降低<30%，VAS疼痛評分8～10分)。治療總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行處理分析，對符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，不符合則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較 治療前2組血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組血清IL-6、TNF-α水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性腰扭傷患者治療前后血清IL-6、TNF-α水平比較

2.22組治療前后ODI評分比較 治療前2組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組ODI評分均明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組急性腰扭傷患者治療前后ODI評分比較分)

2.32組治療前后肌電圖指標(biāo)比較 治療前2組肌電圖波幅和肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組患者肌電圖波幅和肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)均明顯升高(P均<0.05)，且治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組急性腰扭傷患者治療前后肌電圖指標(biāo)比較

2.42組治療前后腰椎活動度比較 2組治療前前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組患者前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動度均明顯升高(P均<0.05)，且治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性腰扭傷患者治療前后腰椎活動度比較

2.52組臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，高于對照組的86.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性腰扭傷患者治療14 d后臨床療效比較

3 討 論

急性腰扭傷是一類臨床常見的腰部急性損傷疾病。多數(shù)患者因抬拿重物或進行重力勞動時用力不當(dāng)或動作不協(xié)調(diào)導(dǎo)致腰部過度彎曲，肌肉、韌帶、筋膜等軟組織在突然的牽拉下超過可承受的彈性限度，從而發(fā)生急性損傷，患者表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛且在咳嗽、打噴嚏等行為下痛感加重，腰部活動受限，通常及時治療可有效緩解，但治療不當(dāng)仍有發(fā)展為慢性損傷的風(fēng)險[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腰部脊柱由椎體和關(guān)節(jié)組成框架，并被肌肉和韌帶等軟組織覆蓋，共同支撐和維持腰部穩(wěn)定并控制腰部活動，突然的外力打擊或超負(fù)荷負(fù)重導(dǎo)致超過腰部所能承受的最大力量則可致使腰部動態(tài)平衡失調(diào)，從而發(fā)生損傷，同時引起機體的無菌性炎癥。無菌性炎癥主要由于腰部軟組織損傷后局部組織因受力不均以及持續(xù)的不規(guī)則牽拉導(dǎo)致水腫并發(fā)生炎性滲出，機體不斷分泌炎性因子和致痛因子，導(dǎo)致持續(xù)性的疼痛[9-11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性腰扭傷主要通過物理療法和藥物療法，常見物理療法包括電療、熱療等，促進血液循環(huán)，常見藥物包括消炎鎮(zhèn)痛藥以及肌肉松弛藥等。其中消炎鎮(zhèn)痛藥物以塞來昔布等非甾體抗炎藥為主，通過抑制前列腺素的合成達到消炎鎮(zhèn)痛的目的。但此類西藥長期應(yīng)用可能產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，例如刺激性的消化道反應(yīng)以及不同程度的肝腎功能損害[12]。中醫(yī)藥對于筋骨損傷類疾病有豐富的治療經(jīng)驗，推拿、中藥外敷等均為中醫(yī)外治法中經(jīng)典治療方式，且療效顯著、安全性高，多年來被廣泛應(yīng)用于急性腰扭傷的臨床治療中[13]。

急性腰扭傷在中醫(yī)中歸屬“腰痛病”“傷筋病”等范疇，早在《素問·刺腰痛》就記載“足太陽脈令人腰痛，引項脊尻背如重狀……少陽令人腰痛……陽明令人腰痛……足少陰令人腰痛……腰中如張弓弩弦，解脈令人腰痛如引帶，常如折腰狀”，記錄并描述了腰痛之狀以及經(jīng)脈對腰痛的影響。中醫(yī)認(rèn)為，皮肉筋脈骨節(jié)構(gòu)成了腰脊和四肢，并維持著機體運動功能，《金匱翼》提到“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中突然用力、持重不當(dāng)、閃跌等引起腰部韌帶、筋膜過度牽拉致病的病因觀點類似，以氣滯血瘀型較為多見。肌肉筋脈損傷則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，根據(jù)“不通則痛”的理論，患者卒痛而不得轉(zhuǎn)側(cè)，因此在臨床治療中基于氣血瘀滯、經(jīng)脈不通的原理多以活血祛瘀之法治療。推拿手法是我國傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典外治法之一，手法治療有理筋正骨、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效。推拿主要分為揉法、法、彈撥、推法、擦法等按摩手法以及斜扳法、牽抖法、脊柱定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等整復(fù)手法。本次研究中首先對患者采取推、等放松類手法作用于腰背部以放松肌肉，緩解肌肉痙攣，從而減輕疼痛，加速機體炎癥吸收，再給予彈撥手法刺激腰背部深部組織以緩解疼痛反應(yīng)，對于慢性軟組織損傷以及痛癥均有較好的療效。隨后對患者腰椎后部施以伸扳手法改善腰椎結(jié)構(gòu)，松解粘連，使腰背部肌肉進一步松弛，恢復(fù)腰椎正常生理弧度，改善急性腰扭傷直接導(dǎo)致的腰骶部周圍肌肉和軟組織損傷狀態(tài)，再施以擦法刺激局部肌肉，進而促進血液循環(huán)[14-15]。藥巾外敷是基于中藥熏洗和外敷的治療方法，本次研究采用的中藥方中桃仁、紅花為破血之品，桃仁活血祛瘀，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，二藥合用共主活血化瘀之效；川芎活血止痛、祛風(fēng)燥濕，透骨草舒筋活血、散瘀消腫，海桐皮鎮(zhèn)痛消炎、祛濕活血，制乳香活血行氣止痛、消腫生肌，制沒藥散瘀定痛。通過溫?zé)崴幰簩⑺幜B透進入肌理，直達病所，氣血通暢，疏通經(jīng)絡(luò)，進而促進炎癥消散，緩解肌肉痙攣疼痛。動物實驗研究表明，對桃仁提取物可減輕血瘀證大鼠血瘀體征，降低全血黏度以及血漿黏度，可能通過降低血小板黏附分子31表達從而促進核轉(zhuǎn)錄因子-κB的轉(zhuǎn)錄和翻譯，進而發(fā)揮抗凝血作用[16]；寧張弛等[17]研究表明，乳香提取物中的乳香酸類成分可有效降低巨噬細胞RAW264.7炎癥模型誘導(dǎo)產(chǎn)生的TNF-α以及IL-1β等炎癥介質(zhì)含量；徐宇等[18]在海桐皮藥物組分調(diào)節(jié)基因研究中指出，海桐皮可能存在參與炎癥及調(diào)節(jié)細胞凋亡相關(guān)通路的作用。

本研究表明，治療后治療組血清IL-6、TNF-α水平及ODI評分均明顯低于對照組，前屈、后伸、左右側(cè)屈腰椎活動度和肌電圖波幅、肌電反轉(zhuǎn)次數(shù)、總有效率均明顯高于對照組。提示藥巾結(jié)合推拿手法可有效降低急性腰扭傷患者炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，增強腰椎活動度并改善腰椎功能，緩解腰肌痙攣，有效促進肌肉組織恢復(fù)，效果更好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。