韓 靜，趙銳恒，王建新，韓澤璐，尹則陶，林江濤

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029)

肥胖是支氣管哮喘(簡稱哮喘)患者急性發(fā)作風(fēng)險增加的危險因素之一[1]。相關(guān)研究顯示，肥胖患者體質(zhì)指數(shù)(BMI)與肺通氣功能指標(biāo)存在負(fù)相關(guān)性[2-3]，兒童期的肥胖與哮喘的發(fā)病率和嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。肥胖可通過脂肪組織的胸外限制以及脂肪因子對整體免疫功能和氣道炎癥的影響誘發(fā)哮喘，但不能確定是否由氣道炎癥介導(dǎo)[5]，肥胖與哮喘的確切聯(lián)系機(jī)制仍有待闡明。目前國內(nèi)對于肥胖和哮喘疾病氣道炎癥關(guān)系的臨床研究和基礎(chǔ)研究均較少，本研究擬通過橫斷面調(diào)查，探討超重或肥胖對哮喘患者的氣道炎癥指標(biāo)、哮喘控制情況以及中醫(yī)體質(zhì)類型的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組2020年制定的《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[6]診斷為哮喘者，且為非急性發(fā)作期；②年齡18歲以上；③BMI≥18.5 kg/m2；④簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘或隱匿性哮喘等不典型哮喘者；②合并其他肺部疾病如肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病者；③合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤認(rèn)知功能障礙、不能準(zhǔn)確表述病情、不能正確填寫調(diào)查問卷者；⑥對于此次調(diào)查研究不配合或拒絕參與者。

1.3研究對象 2020年10月—2021年6月在中日友好醫(yī)院呼吸部治療的哮喘患者。

1.4研究方法 本研究由北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022BZYLL0204),采用橫斷面流行病學(xué)調(diào)查方式，由固定的研究者根據(jù)CRF內(nèi)容采集受試者基本信息及研究指標(biāo)，基本信息包括性別、年齡、身高、體重、病程、吸煙史、被動吸煙史等。根據(jù)中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)[7]分為3組，BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常體重組，BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重組，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組，記錄各組患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)(中性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù))、呼出氣一氧化氮(FeNO)水平，并進(jìn)行哮喘控制評分(ACT)、氣道炎癥表型劃分和中醫(yī)體質(zhì)判定，分析不同氣道炎癥表型與BMI、血脂水平的關(guān)系,對患者主體質(zhì)和BMI的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計分析，若患者是相兼體質(zhì)，其BMI則重復(fù)使用在對應(yīng)的體質(zhì)組中。

1.5哮喘氣道炎癥表型劃分標(biāo)準(zhǔn) 痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%，且中性粒細(xì)胞<61%為嗜酸粒細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞<3%，且中性粒細(xì)胞≥61%為中性粒細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞≥3%，且中性粒細(xì)胞≥61%為混合細(xì)胞型；痰嗜酸性粒細(xì)胞<3%，且中性粒細(xì)胞<61%為寡細(xì)胞型[8]。

1.6中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)類型判定參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[9]標(biāo)準(zhǔn)，共分9種，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1基本資料比較 共收集哮喘患者214例，其中6例BMI小于18.5 kg/m2，最終研究納入208例。其中男95例(45.67%)，女113例(54.33%)；年齡(49.1±13.7)歲；病程(11.61±12.28)年；有吸煙史58例(27.88%)，有被動吸煙史92例(44.23%)。正常體重組101例，超重組78例，肥胖組29例，3組患者性別、吸煙史情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，年齡、病程、被動吸煙史情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 不同BMI分組支氣管哮喘患者基線資料比較

2.2誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)比較 隨著BMI增高，誘導(dǎo)痰中中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)降低，但正常體重組、超重組、肥胖組組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 不同BMI分組支氣管哮喘患者誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查指標(biāo)比較

2.3FeNO及ACT評分比較 肥胖組FeNO水平明顯高于正常體重組和超重組(P均<0.05)，3組間ACT評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 不同BMI分組支氣管哮喘患者FeNO水平及ACT評分比較

2.4氣道炎癥表型與BMI的關(guān)系 153例哮喘患者進(jìn)行了氣道炎癥表型分型，其中嗜酸粒細(xì)胞型66例，BMI為(24.37±3.05)kg/m2；中性粒細(xì)胞型26例，BMI為(23.94±3.08)kg/m2；混合細(xì)胞型58例，BMI為(24.82±3.62)kg/m2；寡細(xì)胞型3例，BMI為(27.58±3.93)kg/m2。不同氣道炎癥表型哮喘患者的BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.330,P=0.267)。不同BMI分組哮喘患者氣道炎癥表型分布情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同BMI分組支氣管哮喘患者氣道炎癥表型分布情況比較 例

2.5氣道炎癥表型與血脂的關(guān)系 混合細(xì)胞型患者的三酰甘油水平明顯高于嗜酸粒細(xì)胞型(P<0.05)，膽固醇水平明顯高于寡細(xì)胞型(P<0.05)。見表5。

表5 153例哮喘患者不同氣道炎癥表型與血脂水平的關(guān)系

2.6中醫(yī)體質(zhì)分布與BMI的關(guān)系 208例哮喘患者中平和質(zhì)74例(35.6%)，偏頗體質(zhì)134例(64.4%)。主體質(zhì)中，單一偏頗體質(zhì)59例(28.4%)，其中氣虛質(zhì)5例，陽虛質(zhì)9例，陰虛質(zhì)4例，痰濕質(zhì)1例，濕熱質(zhì)2例，血瘀質(zhì)4例，氣郁質(zhì)2例，特稟質(zhì)32例；主體質(zhì)中，2種相兼體質(zhì)類型的患者有26例(12.5%)；3種及3種以上相兼體質(zhì)類型的有49例(23.6%)。統(tǒng)計各主體質(zhì)類型出現(xiàn)的頻次，結(jié)果為特稟質(zhì)(82次)>陽虛質(zhì)(53次)>氣虛質(zhì)(50次)>痰濕質(zhì)(37次)>氣郁質(zhì)(35次)>陰虛質(zhì)(21次)>血瘀質(zhì)(17次)>濕熱質(zhì)(14次)。平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)患者BMI分別為(24.56±3.58)kg/m2、(24.15±3.53)kg/m2、(23.42±3.01)kg/m2、(23.85±3.89)kg/m2、(25.39±3.64)kg/m2、(25.95±3.71)kg/m2、(23.60±3.10)kg/m2、(24.78±3.78)kg/m2、(24.58±3.26)kg/m2，兼痰濕質(zhì)和(或)兼濕熱質(zhì)患者的BMI均明顯高于兼陽虛質(zhì)患者(P均<0.05)。

3 討 論

流行病學(xué)研究表明，無論年齡大小，肥胖者哮喘患病率均呈上升趨勢，肥胖對哮喘疾病的影響應(yīng)引起重視。目前研究認(rèn)為，肥胖相關(guān)的慢性炎癥反應(yīng)能夠由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6)及脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的脂肪因子(如瘦素、趨化素、脂聯(lián)素)抑制細(xì)胞增殖，引起組織損傷，瘦素輸注能增強(qiáng)氣道高反應(yīng)性，增加過敏原刺激后的IgE水平和氣道白細(xì)胞介素-6水平，也可能通過血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)參與氣道重構(gòu)和調(diào)節(jié)血管生成[5]。

肥胖與氣道炎癥指標(biāo)的關(guān)系存在爭議。鄭潔等[10]報道BMI與誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞絕對值呈正相關(guān)(r=0.29，P=0.039)，而Todd等[11]報道BMI與中性粒細(xì)胞計數(shù)(r=0.16,P=0.037)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(r=0.03,P=0.71)之間沒有相關(guān)性。楊曉麗等[2]和陳一冰等[12]報道，BMI與FeNO無相關(guān)性；Uppalapati等[13]對美國NHANES數(shù)據(jù)庫2007—2010年數(shù)據(jù)的橫斷面分析顯示，在控制年齡、性別和種族的情況下，肥胖個體的FeNO顯著高于體重不足個體。本研究結(jié)果顯示，不同BMI組誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)隨著BMI增大，中性粒細(xì)胞計數(shù)增加，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)降低；FeNO水平，肥胖組明顯高于正常體重組和超重組。提示BMI與氣道炎癥指標(biāo)有一定的聯(lián)系，肥胖患者氣道炎癥指標(biāo)較BMI低的患者更差，肥胖能夠釋放更多的炎性因子影響哮喘病情。在評價哮喘病情控制方面，本研究采用ACT評價，結(jié)果BMI與ACT評分無相關(guān)性，與以往研究結(jié)果不同[2，10]，這可能是納入患者的疾病狀態(tài)引起的，部分納入患者目前病情控制穩(wěn)定，也可能是影響哮喘疾病的因素是多方面的，僅從BMI角度無法直接說明相關(guān)性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)氣道炎癥類型與血脂水平有一定的關(guān)系，其中確切聯(lián)系機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明。

回顧哮喘的病因，中醫(yī)認(rèn)為哮喘屬于“哮病”范疇，哮病病機(jī)以痰濁內(nèi)伏為根本，哮病的發(fā)生為宿痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為誘發(fā)哮喘的危險因素有遺傳因素、早產(chǎn)以及童年罹患疾病、過敏原、感染、環(huán)境暴露(吸煙、空氣污染、職業(yè)暴露、居住潮濕環(huán)境等)、肥胖、胃食管反流以及不良生活習(xí)慣和不良心理因素等。本研究對哮喘患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分析，發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)為非急性發(fā)作期哮喘患者常見體質(zhì)類型，這幾種體質(zhì)類型也是哮喘疾病易感體質(zhì)，與近幾年研究結(jié)果大致相同[14-15]。其中特稟質(zhì)對應(yīng)過敏體質(zhì)；陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)患者易受外邪侵襲，體虛勞倦；痰濕質(zhì)易生濕生痰，是哮喘誘發(fā)的“良好環(huán)境”，且肥人多痰多濕，本研究結(jié)果也顯示痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)患者的BMI均高于其他體質(zhì)。

綜上所述，肥胖的哮喘患者氣道炎癥指標(biāo)更差；臨床應(yīng)重點關(guān)注特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)患者，預(yù)防哮喘疾病的發(fā)生和進(jìn)展；兼痰濕質(zhì)和(或)兼濕熱質(zhì)的哮喘患者應(yīng)更加關(guān)注體重，預(yù)防哮喘急性發(fā)作。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。