吳婷 周淑芳 朱雪芬 陳海霞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

兒童肺移植是治療患兒各種急慢性終末期肺病和遺傳代謝性疾病的有效手段。截止至2017年6月30日，國際心肺移植協(xié)會(huì)(The International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT)統(tǒng)計(jì)[1]，全球累計(jì)完成2 436例小兒肺移植，其中6～10歲的患兒因細(xì)胞囊性纖維化肺移植占51%，<1歲的嬰幼兒中，因肺動(dòng)脈高壓肺移植占38%，其次肺表面活性物質(zhì)紊亂占20%[2]。國內(nèi)兒童肺移植開展較晚，兒童肺移植術(shù)中護(hù)理的相關(guān)報(bào)道尚缺乏，目前尚無兒童肺移植術(shù)中規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)流程。我院2019年9月-2020年8月參與了6例兒童肺移植的救治工作，現(xiàn)就治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例患兒中，男3例，女3例；年齡2～10歲，平均年齡(7.33±3.56)歲；既往有閉塞性細(xì)支氣管炎2例(33.3%)，間質(zhì)性肺病3例(50%)，肺囊性纖維化1例(16.7%)。6例患兒入院前5～15 d均出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)后氣喘伴咳嗽與咳痰，均予心電監(jiān)護(hù)、氧療及血?dú)獗O(jiān)測等對癥支持治療。術(shù)前受者淋巴細(xì)胞毒交叉配血實(shí)驗(yàn)均為陰性，供和受者ABO血型相同，胸腔大小匹配。供和受者一般資料，見表1和表2。

表1 供者一般資料

表2 受者一般資料

1.2供肺獲取 本組6例供肺來自國內(nèi)的腦死亡患者器官捐獻(xiàn)，符合《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》[3]。6例供肺均在外省獲取，其中4例來自兒童(年齡<18歲)，2例來自成人(年齡>18歲)。本組供右肺冷缺血時(shí)間為(419.0±125.0)min，左肺冷缺血時(shí)間為(440.8±122.5)min。

1.3手術(shù)方法 6例兒童均行雙肺移植，病例1手術(shù)切口選擇雙側(cè)第5肋間后外側(cè)切口，病例2～6為經(jīng)第4肋間橫斷胸骨“蛤”式切口；本組病例1和6因右側(cè)供肺較大，予解剖性切除右肺中葉以減容，病例2因左側(cè)供肺較大，予解剖性切除部分舌段以減容；病例3予術(shù)前體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助，病例1和6患兒在V-V ECMO輔助下完成肺移植手術(shù)。具體手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)[4]?；純号R床資料，見表3。

表3 患兒臨床資料

1.4結(jié)果 6例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間為2～220 d，平均(69.8±105.1)d，ICU停留時(shí)間2～14 d，平均(5.5±4.4)d，患兒術(shù)后住院時(shí)間(85.2±98.9)d，術(shù)后均康復(fù)出院。出院前患兒胸部CT檢查結(jié)果基本正常，日常活動(dòng)能力較術(shù)前明顯提高。截止到2020年12月，6例患兒分別存活了15個(gè)月、15個(gè)月、12個(gè)月、6個(gè)月、4個(gè)月和3個(gè)月。見表3。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1人員配置 結(jié)合兒童肺移植?？齐y點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)和配合特點(diǎn)，由4名?？颇芰?qiáng)的護(hù)士參與手術(shù)，其中2名配合供肺修整，另2名配合受體的移植手術(shù)[5]。所有參與手術(shù)的人員均根據(jù)制訂的兒童肺移植的手術(shù)配合流程圖進(jìn)行演練，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，做好充分的準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利進(jìn)行。兒童肺移植的手術(shù)配合流程，見圖1。

圖1 兒童肺移植的手術(shù)配合流程圖二維碼

2.1.2患兒準(zhǔn)備 患兒對社會(huì)環(huán)境的感知與判斷適應(yīng)能力差，離開父母進(jìn)入手術(shù)室的陌生環(huán)境，必然產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理[6]。為了減少其恐懼程度，本組6例患兒術(shù)前1 d由ICU的高年資護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷全面了解患兒基本情況，向患兒及家屬進(jìn)行自我介紹，通過交談從而了解患兒心理狀態(tài)、社會(huì)及家庭支持情況，并針對顧慮與疑問進(jìn)行疏導(dǎo)及幫助。

2.1.3環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)前1 d對相鄰2間百級層流的修整供肺間和移植手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔，術(shù)前1 h開啟空調(diào)凈化系統(tǒng)，術(shù)前30 min用含氯消毒劑(1 000 mg/L)擦拭物品表面。修整供肺間室溫調(diào)至18～20°C，移植手術(shù)間溫度調(diào)至22～25°C，嚴(yán)格控制人員的進(jìn)入。

2.1.4物品準(zhǔn)備 為確保肺移植手術(shù)的安全進(jìn)行，巡回護(hù)士需及時(shí)了解外科醫(yī)師對于兒童肺移植手術(shù)器械和藥品的特殊需求，除供肺修整器械和移植用器械以外，另備ECMO機(jī)器、變溫水箱、醫(yī)用控溫儀、輸液加溫儀、激活凝血時(shí)間監(jiān)測儀和血?dú)夥治霰O(jiān)測儀等。手術(shù)用藥包括抗菌藥品、質(zhì)子泵抑制劑和免疫抑制劑等。

2.1.5空間管理 肺移植手術(shù)時(shí)間長，且儀器設(shè)備及參與人員多，若人、機(jī)、物布局不合理就會(huì)造成患兒煩躁、執(zhí)行者勞累、巡回護(hù)士空間穿梭不方便和醫(yī)護(hù)配合不默契等一系列后果[7]?？臻g管理，即把肺移植手術(shù)中的人、機(jī)、物按照不同的手術(shù)需求進(jìn)行合理擺放和安置，以達(dá)到節(jié)約空間、方便手術(shù)和視覺舒適的目的。手術(shù)室空間位置，見圖2。

圖2 手術(shù)室空間位置圖二維碼

2.2供肺獲取手術(shù)配合

2.2.1巡回護(hù)士配合 將所需用物放置于手術(shù)床旁，連接好吸引器、氧氣和無影燈備用；安置捐獻(xiàn)者于仰臥位，充分暴露頸胸腹，用安爾碘消毒皮膚；協(xié)助麻醉師氣管插管，迅速建立靜脈通道。配合洗手護(hù)士將Y型灌注管道連接2袋灌注液，排氣后夾緊管道，懸掛于離床約40 cm的輸液架上，等灌注時(shí)再松開調(diào)節(jié)器，注意流速和灌注量，保持肺動(dòng)脈灌注壓力為2.0 kPa。當(dāng)灌注量約為4.5 L時(shí)灌注結(jié)束，拔除灌注管。取肺完畢后，將已包裝好的供肺放入0～4°C冰桶內(nèi)，冰桶底部放入冰塊，冰桶上懸掛供肺血型牌。

2.2.2洗手護(hù)士配合 術(shù)前30 min洗手，擺好手術(shù)器械及所需物品。供體皮膚消毒后迅速鋪蓋剖胸單，遞切皮刀逐層切開皮膚和皮下組織，遞胸骨鋸正中切開胸骨，并用胸骨撐開器撐開胸骨；遞組織剪剪開心包至膈肌，遞胸腔鉗阻斷下腔靜脈，遞3-0抗菌微喬做肺動(dòng)脈灌注荷包；遞魯米爾套線及蚊式鉗夾線，遞尖刀切開肺動(dòng)脈；遞腔靜脈管插管，收緊荷包線；遞寬剪刀剪開左心耳及下腔靜脈；協(xié)同巡回護(hù)士進(jìn)行雙肺順行灌注，灌注至雙肺完全發(fā)白；遞無菌冰屑填滿胸腔，降低肺表面溫度；遞2把大彎血管鉗夾閉氣管后離斷氣管，用組織剪剪斷降主動(dòng)脈，逐步打開后縱隔胸膜；取下整體心肺，將肺放入有灌注液的大盆中進(jìn)行初步修整，此時(shí)肺應(yīng)保持在中等程度膨脹，將灌注管連接雙腔導(dǎo)尿管遞給術(shù)者插入上下肺靜脈開口，行逆行灌注至球囊充盈約5 mL，待流出的灌注液清晰后，停止灌注。傳遞給巡回護(hù)士，放入低溫便攜式冰箱。隨后轉(zhuǎn)運(yùn)至移植手術(shù)室，進(jìn)一步修剪供肺，行肺移植術(shù)。

2.3病肺切除配合 受體患兒在供肺返回前1 h進(jìn)入手術(shù)室。(1)巡回護(hù)士配合：根據(jù)手術(shù)要求擺好平臥位，協(xié)助麻醉師給予患兒進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉，待患兒安靜入睡后立即建立有效的靜脈通道。取去枕仰臥位并頸部抬高，使頭輕度后仰，協(xié)助麻醉師氣管插管后用膠布固定。與洗手護(hù)士詳細(xì)清點(diǎn)物品。(2)洗手護(hù)士配合：遞海綿鉗夾安爾碘紗布消毒后鋪單，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)胸后，離斷下肺韌帶，打開心包，心包游離出上下靜脈及肺動(dòng)脈。強(qiáng)生內(nèi)鏡下血管切縫器離斷上下肺靜脈，無損傷血管鉗鉗夾肺動(dòng)脈后離斷。游離主氣管并離斷，移去病肺，觀察通氣氧合，患兒全肺切除后保留標(biāo)本送病檢。

2.4供肺植入手術(shù)配合 (1)洗手護(hù)士配合：將修剪好的供肺取至手術(shù)臺上，修剪供肺氣管、動(dòng)脈及靜脈端備吻合用。胸腔內(nèi)置入灌注整修妥的供肺。先吻合主支氣管，3-0 OPDS線連續(xù)端端吻合，吻合口間斷包埋術(shù)針，再以5-0 prolene線連續(xù)端端吻合口肺動(dòng)脈，并試開放有無漏血，再以4-0 prolene線連續(xù)端端吻合房袖，留置一針開放排氣后收緊打結(jié)。通氣擴(kuò)張良好后順次開放肺動(dòng)脈與靜脈；胸腔溫蒸餾水沖洗，放置胸管，逐層縫合切口逐層關(guān)胸，無菌敷料覆蓋傷口。(2)巡回護(hù)士配合：當(dāng)術(shù)中阻斷肺動(dòng)脈及開放供體肺時(shí)可能引起劇烈的循環(huán)波動(dòng)，鉗夾心房時(shí)可引起嚴(yán)重的心律失常，且患兒對手術(shù)的耐受力及應(yīng)激力較差，因此，術(shù)中巡回護(hù)士需密切關(guān)注其生命體征，及早發(fā)現(xiàn)問題并盡快配合醫(yī)生積極處理。本組6例患兒手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為(280.7±31.4)min。

2.4.1體位管理 患兒皮膚嬌嫩且四肢短小，加之麻醉后失去痛覺和知覺，術(shù)中既要維持原位不移動(dòng)，又要避免肢體和神經(jīng)受壓，因此，擺放體位成為巡回護(hù)士的難點(diǎn)之一[8]。病例1患兒手術(shù)切口選擇雙側(cè)第5肋間后外側(cè)切口，巡回護(hù)士將患兒取平臥位術(shù)側(cè)墊高30°～45°，雙上肢懸掛固定于頭架上，下肢自然伸直，2側(cè)骨盆以骨盆固定架妥善固定，膝部約束帶固定，術(shù)中根據(jù)需要將手術(shù)床左側(cè)或右側(cè)傾斜30°～40°；病例2～6患兒為經(jīng)第4肋間橫斷胸骨“蛤”式切口，橫斷胸骨開胸宜采取平臥位胸背部墊高15°，雙上肢固定于擱手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)。巡回護(hù)士加強(qiáng)觀察肢體及局部皮膚血液循環(huán)，必要時(shí)可給予局部按摩。本組6例患兒手術(shù)結(jié)束后檢查全身皮膚完好，未發(fā)生皮膚受損。

2.4.2容量管理 麻醉下患兒生理功能易紊亂，加之術(shù)中肺動(dòng)脈和支氣管的阻斷開等，易引起嚴(yán)重低血壓、急性心衰和肺水腫[9]，而容量管理是搶救時(shí)的重要途徑，因此，巡回護(hù)士要隨時(shí)觀察輸液通道有無脫落或阻塞，保證輸液途徑的通暢；同時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度，所有靜脈輸液采用微量泵泵入，每小時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)并維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O≈0.133 kPa)，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄出入量，保證量出為入。本組6例患兒術(shù)中未出現(xiàn)低血壓、急性心衰和肺水腫?；純盒g(shù)中容量監(jiān)測，見表4。

表4 患兒術(shù)中容量監(jiān)測

2.4.3體溫管理 小兒調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善、體表皮膚薄、手術(shù)時(shí)間長、出血多、輸液量大及供肺低溫保存等特點(diǎn)，更易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[10]。本組6例患兒進(jìn)入手術(shù)室前將室溫調(diào)節(jié)至24～26°C，手術(shù)床上鋪循環(huán)水變溫毯，溫度設(shè)置為38°C，消毒液和沖洗液加溫至37°C，輸液加溫儀設(shè)置為42°C，患兒術(shù)中用溫鹽水紗布覆蓋暴露的體腔，患兒下肢覆蓋充氣式暖風(fēng)毯，新肺移植前升高變溫毯和暖風(fēng)毯的溫度至42°C。將溫度計(jì)置入患兒肛門3～5 cm，巡回護(hù)士密切關(guān)注麻醉前、胸腔打開后肺動(dòng)脈阻斷前、肺動(dòng)脈阻斷后、新肺移植期、新肺動(dòng)脈開放后及術(shù)畢6個(gè)手術(shù)時(shí)期患兒的體溫。6例患兒術(shù)中體溫均維持在36.2～36.8°C，相對穩(wěn)定，有助于保障組織的代謝。

2.4.4ECMO管理 ECMO作為兒童肺移植術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后過渡橋接[11]，可降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率，但ECMO中肝素的使用會(huì)加重術(shù)中出血，延長手術(shù)時(shí)間。本組3例患兒因術(shù)前肺功能極差，無法耐受單肺通氣，術(shù)中均采用V-V ECMO進(jìn)行心肺支持。ECMO開始轉(zhuǎn)流前靜脈給予普通肝素1 mg/kg達(dá)全身肝素化，轉(zhuǎn)流期間持續(xù)靜脈泵入肝素每小時(shí)(5～15 U·kg-1)，每0.5～1 h檢測全血活化凝血時(shí)間(ACT)，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整肝素用量。本組3例患兒采用ECMO支持后術(shù)中SpO2維持在96%～100%，ACT 持續(xù)在123～190 s，均未出現(xiàn)臟器功能不全等相關(guān)并發(fā)癥。

3 小結(jié)

肺移植是治療小兒終末期肺病的有效手段，本中心實(shí)施的6例兒童肺移植手術(shù)效果滿意。相比成人肺移植，兒童肺移植術(shù)中護(hù)理配合難點(diǎn)包括：小兒供肺獲取手術(shù)配合、供肺植入手術(shù)配合、容量管理和ECMO管理。由于目前實(shí)施例數(shù)較為有限，對于患兒移植的術(shù)中護(hù)理配合還有待進(jìn)一步的總結(jié)和探討。