楊永芳，郝小芬，肖金華

(監(jiān)利市人民醫(yī)院,湖北 荊州 433300)

跌倒是一項(xiàng)重要的護(hù)理敏感指標(biāo)，院內(nèi)跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率與護(hù)理質(zhì)量管理水平密切相關(guān)，但如何有效的預(yù)防住院患者跌倒和跌倒造成的傷害是醫(yī)院管理的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是多種專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員，共同參與、互相協(xié)作、彼此協(xié)調(diào)并做出一致決定的一種合作模式，目的是為病人提供更好的照護(hù)[1]。PDCA管理模式是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明首先提出并運(yùn)用于質(zhì)量管理上，它包括P(計(jì)劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(處理)四個(gè)過程，具有科學(xué)性、程序性及有效性，現(xiàn)已廣泛用于臨床[2]。本研究自2020年4月起，采取護(hù)士主導(dǎo)的在降低住院患者跌倒傷害率中取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

監(jiān)利市人民醫(yī)院是一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，2019-04～2020-03住院患者42244例，住院患者總床日數(shù)為364558，行常規(guī)預(yù)防跌倒管理措施，2020-04～2021-03住院患者39246 例，住院患者總?cè)諗?shù)333172，對(duì)其行護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作防跌倒管理措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：大于12歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中或癲癇引發(fā)的跌倒。

1.2 方法

1.2.1 成立由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心、藥劑科、總務(wù)科、服務(wù)中心6個(gè)部門的綜合防跌倒質(zhì)量改善小組，小組組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，各科室設(shè)防跌倒管理聯(lián)絡(luò)員，形成“以護(hù)士為主導(dǎo)的多部門協(xié)作團(tuán)隊(duì)”，各部門職責(zé)明確，按照PDCA的管理模式，綜合分析存在的原因，并針對(duì)具體原因制定相應(yīng)的整改措施并落實(shí)。

1.2.2 具體實(shí)施

1.2.2.1 P(計(jì)劃): 分析2019-04～2020-03在我院住院期間發(fā)生跌倒的患者，統(tǒng)計(jì)跌倒患者發(fā)生時(shí)的環(huán)境、地點(diǎn)，時(shí)間、高發(fā)科室等，見表1。用魚骨圖進(jìn)行分析原因，針對(duì)主要原因制定相應(yīng)的整改措施。

表1 45例跌倒患者發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)

通過事件的回顧分析，大家頭腦風(fēng)暴，利用魚骨圖從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面找出跌倒發(fā)生的主要原因有：①護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流于形式，評(píng)估時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確；②護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠(記錄不全、上報(bào)不及時(shí))；③醫(yī)院未統(tǒng)一跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的藥物；④床頭的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)不醒目；⑤衛(wèi)生間的防滑措施不完善；⑥患者及家屬的配合力度不夠。

1.2.2.2 D(執(zhí)行):①護(hù)理部:查找相關(guān)文獻(xiàn)，制定預(yù)防跌倒規(guī)范化指引，包括相關(guān)定義、預(yù)防患者跌倒的管理制度、住院患者跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估、預(yù)防住院患者跌倒的措施、預(yù)防跌倒質(zhì)量追蹤表，住院患者發(fā)生跌跌倒的應(yīng)急預(yù)案、患者跌倒上報(bào)記錄表、住院患者跌倒訪談表[3]。②護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士:改進(jìn)標(biāo)識(shí); 購(gòu)買夜光的防跌倒的高危標(biāo)識(shí)，掛在床尾，取消之前不醒目的床頭標(biāo)識(shí)。改進(jìn)宣教方式：制定跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者告知書，夾在床位，責(zé)任護(hù)士每天2次對(duì)照告知書進(jìn)行宣教。制作防跌倒的宣教視頻，科室配置U盤，責(zé)任護(hù)士每周在所管病房循環(huán)播放。制定圖文并茂的宣傳畫冊(cè)，放在病房的宣傳欄。增加重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管：將患者跌倒高危因素進(jìn)行床旁班班交接；對(duì)于發(fā)生跌倒的患者，跌倒小組成員24h進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談，了解患者發(fā)生跌倒的真正原因，不斷進(jìn)行改進(jìn)質(zhì)量[4]。加強(qiáng)重點(diǎn)人群監(jiān)管：對(duì)于有骨質(zhì)疏松的高齡患者使用髖部保護(hù)器[5],對(duì)于特殊的高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理，交夜起如廁時(shí)間，夜班護(hù)士按照患者的需求協(xié)助如廁。增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量督查頻次:根據(jù)修訂的制度、流程完善預(yù)防跌倒管理質(zhì)量督查表，科內(nèi)質(zhì)控組每周自查，護(hù)士長(zhǎng)每天督查高風(fēng)險(xiǎn)患者措施落實(shí)情況；跌倒管理小組成員每二周督查，督查結(jié)果與科室的績(jī)效掛鉤。③醫(yī)務(wù)科：醫(yī)護(hù)聯(lián)合，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者共同參與宣教，開具預(yù)防跌倒的醫(yī)囑。④藥劑科：制定了全院易致跌倒的藥物表，下發(fā)到各臨床科室，各臨床科室根據(jù)臨床常用藥物的情況制定科內(nèi)易至跌倒的藥物，科內(nèi)培訓(xùn)并考核。⑤計(jì)算機(jī)中心：將各科室常用易至跌倒的藥物設(shè)入His系統(tǒng)，醫(yī)生開具這類藥物醫(yī)囑時(shí)，治療單、口服藥單均上顯示跌的字樣，提醒護(hù)士在發(fā)藥時(shí)重點(diǎn)宣教，同時(shí)也提醒患者服用此藥物注意放慢動(dòng)作。⑥總務(wù)科：改善衛(wèi)生間的環(huán)境，將高?？剖倚l(wèi)生間便池旁的普通扶手改為U型扶手，見圖1，并定期對(duì)全院衛(wèi)生間的防滑設(shè)施進(jìn)行巡查保證性能完好。⑦服務(wù)中心：負(fù)責(zé)對(duì)全院的保潔員進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，督促保潔員在拖地時(shí)使用防滑標(biāo)識(shí)。

圖1 衛(wèi)生間U型扶手

1.2.3 C(檢查)：通過多部門的積極干預(yù)，2020-04～2021-03，發(fā)生跌倒例數(shù)35例，發(fā)生率是0.10‰，跌倒傷害10例次，跌倒傷害率28.57%，再次分析發(fā)現(xiàn)仍然存在以下的問題：①部分患者與家屬不是很配合，如患者擅自下床上衛(wèi)生間；②高風(fēng)險(xiǎn)患者無家屬陪護(hù)。

1.2.4 A(處理階段)：針對(duì)存在的問題，做進(jìn)一步的改進(jìn)，① 按照2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)下發(fā)的成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)[6]，再次修訂Morse評(píng)估表、預(yù)防跌倒管理制度、預(yù)防跌倒管理質(zhì)量督查表。將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)繪制成思維導(dǎo)圖，利于護(hù)理人員記憶并落實(shí)。②對(duì)安全意識(shí)薄弱的患者，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)宣教，重點(diǎn)巡視并做好交接。③對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者床邊交接風(fēng)險(xiǎn)的因素及措施的落實(shí)情況。

1.2.5 評(píng)價(jià)方法:應(yīng)用預(yù)防跌倒集束化策略查檢表對(duì)住院患者進(jìn)行預(yù)防跌倒管理的質(zhì)量督查，對(duì)護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行考核。(1)預(yù)防跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)/跌倒評(píng)估總例數(shù)×100%。(2)跌倒預(yù)防措施落實(shí)率：跌倒預(yù)防措施落實(shí)的例數(shù)/跌倒預(yù)防措施落實(shí)總數(shù)×100%。(3)護(hù)士相關(guān)知識(shí)知曉率：考核護(hù)士掌握預(yù)防跌倒知識(shí)的例數(shù)/考核護(hù)士的總例數(shù)×100%。(4)住院患者跌倒發(fā)生率：按照國(guó)家質(zhì)控中心的計(jì)算公式：跌倒發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總?cè)諗?shù)×1000‰。(5)住院患者跌倒傷害率 =住院患者跌倒傷害例數(shù)/同期住院患者跌倒例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

改進(jìn)后住院患者跌倒發(fā)生率有所下降，跌倒傷害率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2，改進(jìn)前跌倒傷害發(fā)生率為55.56%，改進(jìn)后傷害率為28.57%，跌倒傷害率前后對(duì)比，有明顯的差異。同時(shí)實(shí)施改進(jìn)后，預(yù)防跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防措施落實(shí)率、護(hù)士相關(guān)知識(shí)知曉率有明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式后住院患者跌倒、傷害發(fā)生率

表3 實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式后預(yù)防跌倒過程指標(biāo)落實(shí)率比較(%)

4 討論

4.1 實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，有利于降低住院患者跌倒的發(fā)生率和傷害率 張弛等[7]研究表明，多學(xué)科協(xié)作模式能提高老年患者平衡能力，改善軀體功能及精神狀態(tài)，從而降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。從表2可以看出，實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作以來，住院患者的跌倒發(fā)生率有一定程度的下降，但傷害率是呈明顯下降趨勢(shì)，這從另一個(gè)方面也說明了護(hù)士人員對(duì)發(fā)生跌倒不良事件的上報(bào)意識(shí)有增強(qiáng)。

4.2 實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，有利于提升護(hù)士對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)的知曉率 王穎等[8]研究表明 實(shí)施預(yù)防跌倒安全屏障，建立人人參與預(yù)防跌倒管理，可以明顯提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率及健康教育的落實(shí)率。李麗等[9]研究表明，實(shí)施多學(xué)科的跌倒管理模型可提高醫(yī)、護(hù)、患的安全意識(shí)。從表3可以看出實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，加強(qiáng)日常培訓(xùn)與督查，能提升護(hù)士對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)的知曉率，預(yù)防跌倒評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防措施的落實(shí)率。從跌倒管理小組日常督查，以及發(fā)生跌倒患者24h的訪談內(nèi)容可以看出，護(hù)士在預(yù)防措施的落實(shí)方面是有一個(gè)明顯的改善。

我院從完善組織管理體系、改善醫(yī)院環(huán)境、組織培訓(xùn)、多形式的宣傳教育等方面營(yíng)造安全的氛圍，對(duì)高?？剖摇⒏呶Ｈ巳?、高峰時(shí)段實(shí)行重點(diǎn)把控，以保障患者安全。通過組建多部門協(xié)作團(tuán)隊(duì)，大家共同參與、齊心協(xié)力降低了住院患者跌倒的發(fā)生率與傷害率。同時(shí)因?yàn)檫@種模式的成功開展，現(xiàn)已經(jīng)在我院其他小組得以效仿，相繼成立了靜脈治療的MDT團(tuán)隊(duì)、VTE的MDT團(tuán)隊(duì)、傷口造口的MDT團(tuán)隊(duì)。當(dāng)然我們的研究也還存在一些不足，主要是信息化的建設(shè)未得以應(yīng)用，未來我們將根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷探索，讓信息化在預(yù)防跌倒管理中發(fā)揮更大的作用，從而有效保障患者安全。