孫春杰，杜 玥

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院一期藥物臨床試驗(yàn)，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)，河南 鄭州 450000)

胰腺癌屬于所有腫瘤中最惡性且難治的疾病之一，多數(shù)患者在確診時(shí)已發(fā)展為中晚期腫瘤，需要手術(shù)治療以改善預(yù)后，但由于該腫瘤的生物學(xué)特性及胰腺的解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中易損傷血管及胃腸道、心肺等相鄰臟器，術(shù)后存在高發(fā)性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期生存率并不高，所以在整體健康狀態(tài)恢復(fù)上并不理想[1]?；颊咴谛g(shù)后保健上也存在諸多問(wèn)題，部分患者對(duì)疾病認(rèn)知的不足會(huì)導(dǎo)致其在生活方式上出現(xiàn)錯(cuò)誤行為，而因疾病帶來(lái)的精神壓力可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的精神應(yīng)激，不利于疾病恢復(fù)[2]。因此，胰腺癌患者的術(shù)后護(hù)理干預(yù)工作對(duì)患者而言至關(guān)重要。多學(xué)科護(hù)理模式是運(yùn)用科室之間、不同護(hù)理領(lǐng)域之間的相互學(xué)做來(lái)為患者提供專業(yè)化、個(gè)體化的臨床護(hù)理方法，該模式不僅是提高護(hù)理質(zhì)量的有效途徑，同時(shí)也為提升醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量的取得了實(shí)實(shí)在在的效果[3]。近幾年，國(guó)內(nèi)已有少量研究證實(shí)多學(xué)科護(hù)理在促進(jìn)腦膜瘤、食管癌等腫瘤術(shù)后恢復(fù)上的可行性，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持[4,5]。本研究旨在分析多學(xué)科干預(yù)模式在胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，以為臨床促進(jìn)胰腺癌術(shù)后恢復(fù)提供客觀依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-12～2019-12本院收治的88例胰腺癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，各44例。對(duì)照組男26例，女18例；年齡48～76歲，平均(62.54±5.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25kg/m2，平均(22.51±1.96)kg/m2；腫瘤直徑3.0～10.5cm，平均(6.75±1.30)cm；合并高血壓16例，合并糖尿病10例，合并高血脂14例。研究組男24例，女20例；年齡45～80歲，平均(62.67±5.73)歲；BMI 18～25kg/m2，平均(22.43±1.92)kg/m2；合并高血壓18例，合并糖尿病9例，合并高血脂12例。兩組一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究為前瞻性研究，已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

均符合胰腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；具備手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)以胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)為主；患者及家屬已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌史；凝血功能障礙；合并多部位腫瘤；TNM分期已不適用手術(shù)治療；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，術(shù)后做好血壓、血氧飽和度、心電圖等生命體征監(jiān)測(cè)，向患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后飲食等內(nèi)容上進(jìn)行口頭宣教，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑泵入，后期根據(jù)患者耐受程度在逐步調(diào)整為流食、半流食、普食。出院前再次進(jìn)行出院教育，提醒患者及家屬飲食、用藥、并發(fā)癥預(yù)防等生活注意事項(xiàng)。研究組實(shí)施多學(xué)科護(hù)理干預(yù)，(1)團(tuán)隊(duì)建立：由腫瘤科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士組成。(2)工作職責(zé)：團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行共同討論協(xié)商，針對(duì)患者的生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛程度、心理狀態(tài)、化療耐受度等制定相應(yīng)的診療及護(hù)理方案。①腫瘤科醫(yī)生積極做好查房，為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后胰漏、出血等高發(fā)性并發(fā)癥注意事項(xiàng)，一經(jīng)證實(shí)應(yīng)積極處理，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生做好胰液引流、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用、水電解質(zhì)平衡等工作。同時(shí)做好日常飲食、用藥等方面的指導(dǎo)，叮囑家屬要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，不可隨意改變患者飲食方式。②心理科醫(yī)生進(jìn)行床邊心理疏導(dǎo)，對(duì)存在明顯不良情緒的患者，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估心理狀態(tài)，為患者舉例預(yù)后較好的病例，建立患者對(duì)抗癌癥的信心，詳細(xì)告知手術(shù)開(kāi)展的情況及有效性，采用精神分析療法，通過(guò)對(duì)患者生活歷史分析患者的精神、行為形成原因，做好相應(yīng)的心理治療，以緩解患者焦慮、壓抑的心態(tài)。③營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，起初采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予營(yíng)養(yǎng)劑泵入，后期觀察患者耐受情況逐漸增加米湯、豆?jié){、牛奶、蔬菜湯等營(yíng)養(yǎng)流食，護(hù)士每日記錄患者進(jìn)食量及食譜，做好體質(zhì)量監(jiān)測(cè)。④護(hù)士全程做好心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)做好疼痛護(hù)理，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，教其通過(guò)調(diào)整呼吸降低對(duì)疼痛的敏感度，疼痛難忍時(shí)要酌情給予止痛藥物，盡量將疼痛控制在3分以內(nèi)。⑤出院前為患者發(fā)送電子版營(yíng)養(yǎng)資料，著重強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)均衡對(duì)緩解病情的重要性，做好院后隨訪工作，關(guān)注并發(fā)癥情況，若出現(xiàn)異常需立即復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后恢復(fù)情況：包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括胃排空延遲、胰漏、電解質(zhì)紊亂、胰腺周圍感染、胰腺膿腫、出血等。(3)健康行為：對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)[6]比較兩組健康行為，量表包含6個(gè)維度，共52條項(xiàng)目，分別為健康責(zé)任感(9項(xiàng))、人際關(guān)系(9項(xiàng))、營(yíng)養(yǎng)(9項(xiàng))、自我實(shí)現(xiàn)(9條)、運(yùn)動(dòng)鍛煉(8條)、壓力調(diào)節(jié)(9項(xiàng))。采用1～4級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)與健康行為呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%比對(duì)照組27.27%低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n=44,n(%)]

2.3 HPLP評(píng)分

護(hù)理前，兩組HPLP評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，研究組HPLP評(píng)分比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組HPLP評(píng)分比較分)

3 討論

胰腺癌病情復(fù)雜，預(yù)后較差，在術(shù)后診療及護(hù)理工作上難度較大。臨床工作中，由于醫(yī)生、護(hù)士的工作側(cè)重點(diǎn)不同，醫(yī)生更偏重于疾病的診斷，而護(hù)士雖具有豐富的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及臨床思維，但由于護(hù)理工作領(lǐng)域涉及較廣，患者問(wèn)題繁雜，僅憑護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，可能無(wú)法獲得最佳的護(hù)理效果。多學(xué)科護(hù)理模式通過(guò)不同科室間的互助協(xié)作，不僅充分發(fā)揮了各個(gè)科室的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效解決了患者的護(hù)理難題，更利于各科室間的技術(shù)交流及自身的成長(zhǎng)學(xué)習(xí)[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低，提示多學(xué)科護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)胰腺癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短ICU住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。嵇建紅等學(xué)者[8]針對(duì)1例Ⅳ期胰腺癌患者制定并實(shí)施了一套多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式的護(hù)理工作，內(nèi)容涉及心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、免疫細(xì)胞回輸護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈化療的安全管理等多領(lǐng)域，實(shí)施后患者在疼痛控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理狀態(tài)等方面均得到良好控制和緩解，未發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)及其他不良癥狀。閆珊等學(xué)者[9]針對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者采用多學(xué)科護(hù)理照顧模式發(fā)現(xiàn)，患者自我護(hù)理能力得到有效提高，智力與日常生活能力得到良好改善，且降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

已知過(guò)度的精神應(yīng)激會(huì)紊亂植物神經(jīng)功能，影響腸動(dòng)力蠕動(dòng)，并導(dǎo)致胃腸壁血管痙攣性收縮，從而引發(fā)一系列胃腸道疾病，而胰腺又屬于重要的消化器官，在維持內(nèi)分泌平衡中發(fā)揮著重要的作用，所以改善患者心理狀態(tài)有利于促進(jìn)胰腺癌的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[10]。對(duì)此，研究協(xié)同專業(yè)的心理科醫(yī)生一同參與胰腺癌患者的術(shù)后護(hù)理中，從專業(yè)的角度去分析患者的精神和行為，并對(duì)此給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，進(jìn)以減少影響胃腸功能的危險(xiǎn)因素。而營(yíng)養(yǎng)是保證身體機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的最基礎(chǔ)的物質(zhì)，胰腺癌患者術(shù)后需長(zhǎng)期曠置腸道，并不利于胃腸道蠕動(dòng)及刺激消化液分泌，研究協(xié)同營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)十二指腸的空腸及回腸直接吸收，這樣不僅能保證胰腺的充分休靜息，同時(shí)也解決了營(yíng)養(yǎng)均衡的問(wèn)題，有效降低了胃排空延遲、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，此外還可提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。專科護(hù)士在此基礎(chǔ)上做好患者的生命體征監(jiān)護(hù)、疼痛護(hù)理及出院前后指導(dǎo)，將各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落至實(shí)處，既提高了術(shù)后診療與護(hù)理的質(zhì)量，又創(chuàng)造了和諧的護(hù)患氛圍。研究對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組HPLP評(píng)分高于對(duì)照組，提示多學(xué)科護(hù)理模式可幫助患者提高治療的信心，在一定程度上有助于改善患者健康行為。

綜上所述，多學(xué)科護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于胰腺癌患者術(shù)后護(hù)理中有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，在一定程度上控制并發(fā)癥，促進(jìn)健康生活，值得臨床實(shí)踐應(yīng)用推廣。