馬雙陽，宋 展，王新偉，戴 兵

(南陽市中心醫(yī)院普通外科，河南 南陽 473000)

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多發(fā)生于右半結(jié)腸。右半結(jié)腸切除術(shù)是目前臨床治療結(jié)腸癌的主要治療方法，開腹手術(shù)根治性治療效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于術(shù)后快速康復(fù)[1]。腹腔鏡手術(shù)切口小、出血量少，術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。但由于結(jié)腸癌病情的復(fù)雜性，腹腔鏡手術(shù)尚不能完全取代開腹手術(shù)[2]。

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，還可抑制免疫功能，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程。而對于結(jié)腸癌患者而言，術(shù)后免疫功能受到抑制后，機(jī)體自身抗腫瘤作用下降，可引起腫瘤逃逸而致復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此在結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)應(yīng)重視減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[3]。丙二醛(MDA)是機(jī)體氧化反應(yīng)的副產(chǎn)物，超氧化物歧化酶(SOD)則是天然的抗氧化劑，兩者的血清水平分別代表機(jī)體氧化反應(yīng)和抗氧化能力[4]。本研究分析了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)對患者氧化應(yīng)激指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中心醫(yī)院2017-12～2019-10收治的未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的右半結(jié)腸癌患者70例，采用簡單隨機(jī)方法，將合格受試者按1:1原則分為對照組和觀察組，單組35例。對照組男25例，女10例；年齡31～70歲，平均(48.62±11.23)歲；腫瘤(TNM)分期：其中Ⅰ期15例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例；觀察組男28例，女7例；年齡30～72歲，平均(48.57±11.12)歲；TNM分期：其中Ⅰ期20例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡30～72歲；(3)首次確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)合并心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；(3)合并急性腸梗阻者；(4)合并精神異常者；(5)患者有腹部手術(shù)史。一般資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)治療，麻醉方法為氣管插管全身麻醉，經(jīng)腹直肌切口入路，依次切開皮膚、皮下組織，進(jìn)腹后探查腫瘤大小、部位、與周圍鄰近組織關(guān)系。游離結(jié)腸系膜，切斷回結(jié)腸血管蒂下緣系膜，顯露腸系膜靜脈，從底部依次結(jié)扎、切斷結(jié)腸中動(dòng)脈右支、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸動(dòng)靜脈，結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈，游離至升結(jié)腸旁溝。清掃周圍淋巴結(jié)，沿著回腸尾隔斷回結(jié)腸系膜，在距離回盲部15cm處剪切回腸并縫合，行橫結(jié)腸、回腸端側(cè)吻合，關(guān)閉殘端，放置引流管，關(guān)腹。

觀察組患者采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，在臍下穿刺建立氣腹，維持氣腹壓12～14mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔。分別于左鎖骨中線臍上6cm、左鎖骨中線臍下4cm、右鎖骨中線平臍處做操作孔。游離回結(jié)腸系膜，結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈，沿 Toldt 間隙向外側(cè)游離，沿右側(cè)腹壁黃白交界線剪開側(cè)腹膜，與Toldt 間隙貫通，切除病灶后擴(kuò)大右鎖骨中線平臍處切口至 5～6cm，經(jīng)此切口取出標(biāo)本。清掃周圍淋巴結(jié)，行橫結(jié)腸、回腸端側(cè)吻合，關(guān)閉殘端，放置引流管，關(guān)腹。

1.3 檢測方法

于手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血標(biāo)本5mL，置于EDTA抗凝管，于取血1h后上離心機(jī)處理，3000r/min離心15min，分離血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(南京建成生物工程研究所)檢測MDA、SOD、結(jié)腸癌特異性抗原-2(CCSA-2)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，檢測儀器：ELX800多功能酶標(biāo)儀(美國伯騰公司)，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及手術(shù)前后生活質(zhì)量評分、MDA、SOD、CCSA-2、VEGF水平變化情況。記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。生活質(zhì)量：采用SF-36評分評價(jià)，由軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)等功能領(lǐng)域組成，單項(xiàng)采用百分制，分值與生活質(zhì)量成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量(100.15±49.32)mL少于對照組，手術(shù)時(shí)間(172.41±48.83)min、首次排氣時(shí)間(3.06±1.18)d、住院時(shí)間(7.32±2.36)d短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組MDA、SOD、CCSA-2、VEGF比較

術(shù)前，兩組MDA、SOD、CCSA-2、VEGF比較，差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后，觀察組MDA、CCSA-2、VEGF低于對照組，SOD高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后MDA、SOD、CCSA-2、VEGF水平比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后，觀察組軀體、認(rèn)知、角色、情緒、社會(huì)等功能領(lǐng)域評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n=35，n(%)]

3 討論

近年來消化系統(tǒng)惡性腫瘤結(jié)腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，并趨于年輕化。目前臨床治療結(jié)腸癌主要以守護(hù)聯(lián)合術(shù)后放化療為主[6]。結(jié)腸癌早期接受根治性手術(shù)治療可改善患者的預(yù)后，延長其生存時(shí)間。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)根治性效果好，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后康復(fù)較慢[7]。微創(chuàng)手術(shù)是目前外科學(xué)發(fā)展的新方向，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展已逐漸走向成熟。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌同樣可以達(dá)到根治性效果，同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢[8]。但也有學(xué)者提出，由于右半結(jié)腸空間位置局限、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡下手術(shù)的操作難度較大、手術(shù)時(shí)間延長[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)引起的術(shù)中出血量更少，首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短。這一結(jié)果充分證實(shí)腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌治療中的微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療者手術(shù)時(shí)間更短，這一結(jié)果與大多數(shù)臨床研究結(jié)論并不一致，這可能是由于隨著術(shù)者對腹腔鏡技術(shù)的掌握日益嫻熟，鏡下操作分離、結(jié)扎、離斷、止血等操作更精細(xì)，進(jìn)而可縮短手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)直接影響患者的術(shù)后康復(fù)，因此也是評價(jià)手術(shù)安全性的重要方面[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)異常，刺激氧自由基、炎性因子大量分泌，介導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng)，不僅可引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)劇烈波動(dòng)，還可抑制機(jī)體免疫功能，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)可識別并清除惡變細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，往往發(fā)生腫瘤逃逸，進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[13]。

血清MDA水平是反映機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷程度的重要指標(biāo)。SOD是生物體內(nèi)存在的一種天然的抗氧化酶，可與氧自由基結(jié)合而清除，減輕生物膜過氧化損傷程度，對細(xì)胞具有保護(hù)作用[14]。正常情況下，機(jī)體氧化和抗氧化處于平衡狀態(tài)，在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，MDA大量產(chǎn)生，而SOD的數(shù)量有限，大量耗竭后血清水平下降[15]。CCSA-2是一種新發(fā)現(xiàn)的血清標(biāo)志物，對結(jié)腸癌的診斷靈敏度和特異性均較高[16]。VEDF是新生血管形成的重要促進(jìn)因子，在腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要的作用[17]。本研究中采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療者術(shù)后MDA、CCSA-2、VEGF水平更低，SOD水平更高，提示腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌所引起的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小。這可能是由于開腹手術(shù)操作面積大，牽拉廣泛，可刺激腫瘤細(xì)胞加速分泌腫瘤標(biāo)志物，病灶受到牽拉、擠壓后可使腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入血循環(huán)[18]。而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中對病灶的牽拉、擠壓刺激輕，因此應(yīng)激反應(yīng)更輕微。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于采用開腹右半結(jié)腸切除術(shù)治療者；切口感染、吻合口漏、腸梗阻、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率更低。這一結(jié)果提示，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌，可更好的改善患者生活質(zhì)量。這可能與腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)出血量更少，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，術(shù)后恢復(fù)更快有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)根治右半結(jié)腸癌，出血量較少，并發(fā)癥較低，安全性高，可改善患者生活質(zhì)量。