齊若谷

(南陽市南石醫(yī)院,河南 南陽 473000)

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌雖具有安全性高，創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但由于胃癌解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)清掃難度較大，使其器械操作范圍存在一定局限性[1,2]。而合理的手術(shù)入路方式可保證病灶及淋巴組織的切除范圍，因此對于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)入路方式的選擇尤為重要。目前，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)手術(shù)入路方式以右側(cè)前入路與左側(cè)入路較為常見，但哪種臨床效果較好臨床尚未完全闡明?；诖?，本研究旨在對比右側(cè)前入路與左側(cè)入路在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2015-01～2017-12在南陽市南石醫(yī)院行左側(cè)入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的43例胃癌患者臨床資料，將其納入A組；采集醫(yī)院同期行右側(cè)前入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療的43例胃癌患者臨床資料，將其納入B組。A組中男24例，女19例；年齡36～67歲，平均(56.48±7.34)歲；腫瘤直徑2～8cm，平均(4.63±1.31)cm；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期27例。B組中男23例，女20例；年齡38～68歲，平均(57.03±7.21)歲；腫瘤直徑2～7cm，平均(4.52±1.29)cm；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期30例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[3]中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；術(shù)前未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有新輔助化療史；既往有胃癌手術(shù)史；伴其他惡性腫瘤。

1.3 方法

兩組術(shù)前12h開始禁食，麻醉方式采用全身麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后建立氣腹，壓力維持在12～15mmHg。

1.3.1 A組: 實施左側(cè)入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療：術(shù)者站于患者左側(cè)，充分暴露左上腹手術(shù)區(qū)域，助手將左側(cè)大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，超聲手術(shù)刀沿橫結(jié)腸上緣中部偏左進(jìn)入，充分切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向左分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾區(qū)，離斷韌帶，并向右牽引胃大彎，離斷胃網(wǎng)膜左血管根部，清掃胃大彎側(cè)淋巴結(jié)，后先不離斷球部，掀開胃體，于胃后方清掃淋巴結(jié)，最后離斷十二指腸，切除病灶及其周圍淋巴組織并取出，根據(jù)消化道重建方式吻合胃十二脂腸、胃空腸及食管，常規(guī)留置胃管。

1.3.2 B組: 實施右側(cè)前入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療：術(shù)者站于患者右側(cè)，助手站于左側(cè)，于右鎖骨中線平臍處建立主操作孔，右側(cè)腑前線肋條緣下建立輔助操作孔。切開大網(wǎng)膜并擴(kuò)展至肝區(qū)、結(jié)腸脾區(qū)，游離胃竇方向，離斷胃網(wǎng)膜右側(cè)靜脈、動脈清掃胃竇及幽門下區(qū)域淋巴結(jié)。之后裸化并切斷十二指腸，牽起殘胃，剝離橫結(jié)腸系膜，達(dá)胰腺上緣。提起胰腺被膜并下壓胰腺，完全拉直胃左動脈，充分顯露脾動脈，直至胃后動脈，清掃胰腺上緣區(qū)域淋巴。助手右手鉗夾提起胃左血管蒂，顯露腹腔動脈干，游離并離斷胃左動脈根部、胃冠狀靜脈，完成胰腺上緣區(qū)域淋巴清掃。離斷胃左血管后，沿左右膈肌腳向上游離胃后壁，將腹段食道后壁充分顯露。助手掀起肝左葉，右手向尾側(cè)牽拉胃小彎，使胃小彎保持一定張力后，術(shù)者采用超聲刀自賁門右側(cè)緊貼胃壁清掃胃小彎后壁至前壁區(qū)域，之后清掃賁門右淋巴脂肪組織及胃小彎上段，離斷胃小彎血供分支，裸化胃小彎，完成清掃。之后根據(jù)病灶位置切斷食管或胃體，游離病灶標(biāo)本取出，根據(jù)消化道重建方式吻合胃十二脂腸、胃空腸及食管，常規(guī)留置胃管。

1.4 評價指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后下床活動時間；②統(tǒng)計兩組術(shù)后1個月內(nèi)肺部感染、切口感染、吻合口出血、吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生情況；③隨訪兩組患者3年，統(tǒng)計兩組3年內(nèi)生存狀況(生存/病死)、生存時間，對比兩組3年內(nèi)生存情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

與A組相比，B組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間均較短，術(shù)中出血量較少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，A組為13.95%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n=43,n(%)]

2.3 3年內(nèi)生存情況

隨訪3年(隨訪期間無失訪)，A組平均生存時間為32.81(95%CI：30.423～35.205)個月，B組平均生存時間為33.88(95%CI：31.901～35.867)個月，兩組總體生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.454，P=0.500)。生存曲線見圖1。

圖1 右側(cè)前入路與左側(cè)入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的3年生存曲線

3 討論

胃癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，手術(shù)是其主要治療方式，通過切除病灶和可能受浸潤胃部組織，重建消化道，延長患者生存期，改善其生存期生活質(zhì)量[4～6]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的常用術(shù)式，而其手術(shù)入路方式涉及胃周圍組織分離和淋巴結(jié)清掃范圍，若入路方式選擇不當(dāng)則可能增加腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)難度，影響臨床療效[7,8]。右側(cè)前入路與左側(cè)入路均是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中常用的入路方式，但哪種入路方式效果較好臨床尚未明確，仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，與A組相比，B組手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間均較短，術(shù)中出血量較少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多，提示與左側(cè)入路相比，右側(cè)前入路應(yīng)用于腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中可縮短手術(shù)時間，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目，且患者術(shù)后恢復(fù)快。分析原因為，左側(cè)入路時術(shù)者站于患者左側(cè)，在清掃胃體大彎區(qū)域淋巴結(jié)時，由于胃網(wǎng)膜左血管根部位于主操作孔的上方或左上方，需要術(shù)者反手操作，器械移動不能達(dá)到最大角度，不利于超聲刀工作，進(jìn)而使主刀操作困難，且在進(jìn)行脾門區(qū)域淋巴結(jié)清掃時此種情況更加明顯，不僅延長手術(shù)時間，還影響淋巴結(jié)的清掃[9]。而右側(cè)入路手術(shù)過程中術(shù)者全程站于患者右側(cè)，超聲刀自右向左進(jìn)行操作，淋巴結(jié)清掃視野位于主刀前方，且與助手器械保持一定角度，可防止與其器械相互干擾，使手術(shù)視野更加開闊，利于淋巴結(jié)的清掃[10]。同時，右側(cè)入路與開腹手術(shù)清掃順序相仿，術(shù)者操作順手，手術(shù)全程術(shù)者無需與助手交換位置，也不必扭轉(zhuǎn)頭部、身體和手腕，使手術(shù)更順利，加之可避免反復(fù)翻動胃，減少對胃的刺激，從而可縮短手術(shù)及術(shù)后下床時間。另外，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)最大的難點(diǎn)在于淋巴結(jié)的清掃，而采用右側(cè)入路時，超聲刀操作方向與胃小彎可成接近互相垂直的角度，更利于超聲刀工作，清掃胃小彎區(qū)域淋巴結(jié)更徹底。而在清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)時，右側(cè)入路手術(shù)中可將殘胃置于腹腔左側(cè)，通過左手鉗下壓胰腺可清楚的顯露胰腺上緣，有利于徹底清掃淋巴結(jié)[11]。有相關(guān)研究指出，右側(cè)入路手術(shù)操作過程中可避免胃體及大網(wǎng)膜的干擾，手術(shù)操作空間較廣，對于肥胖患者，在清掃胰腺上緣區(qū)域淋巴結(jié)時較容易[12]。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率以及3年內(nèi)總體生存時間比較無明顯差異，說明兩種入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及中遠(yuǎn)期生存情況相當(dāng)。

綜上所述，左側(cè)入路與右側(cè)入路腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療胃癌的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中遠(yuǎn)期生存情況相當(dāng)，但右側(cè)入路手術(shù)用時短，術(shù)中出血量少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，患者術(shù)后恢復(fù)快。