鄭長波，吳 慶

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是應(yīng)用較為廣泛的一種麻醉方式，目前國內(nèi)外臨床上多在高頻超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)的檢查和阻滯麻醉，能有效降低阻滯失敗率，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高麻醉效果[1,2]。羅哌卡因是新型的、長效酰胺類局麻藥，具有作用時(shí)間長、心臟毒性弱等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用作神經(jīng)阻滯麻醉中的藥物[3]。而臨床研究表明，合適劑量的麻醉藥物對于麻醉效果起到重要影響。但目前臨床上對于超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的羅哌卡因用藥劑量還未有統(tǒng)一的規(guī)定[4]。本研究旨在探索臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的羅哌卡因的最佳劑量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的240例患者來自我院2018-03～2020-04收診的外科手術(shù)患者，根據(jù)麻醉中羅哌卡因的用藥劑量不同分組：低劑量組共有80例，其中男48例，女32例，年齡21～70歲，平均(46.4±10.5)歲；體質(zhì)量47～76kg，平均(64.5±7.3)kg；ASA分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級27例；手術(shù)類型：手部手術(shù)24例，前臂手術(shù)56例。中劑量組共有80例，其中男45例，女35例，年齡19～72歲，平均(46.0±10.2)歲；體質(zhì)量45～80kg，平均(65.1±7.7)kg；ASA分級：Ⅰ級50例，Ⅱ級30例；手術(shù)類型：手部手術(shù)25例，前臂手術(shù)55例。高劑量組共有80例，其中男46例，女34例，年齡22～75歲，平均(45.8±10.8)歲；體質(zhì)量46～78kg，平均(64.8±7.5)kg；ASA分級：Ⅰ級55例，Ⅱ級25例；手術(shù)類型：手部手術(shù)26例，前臂手術(shù)54例。3組的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型等資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，性別不限。(2)行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。(3)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。(4)無麻醉禁忌證。(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器組織功能障礙者。(2)合并凝血功能障礙、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周神經(jīng)損傷等疾病者。(3)對羅哌卡因過敏者。(4)無法有效交流溝通者。

1.3 麻醉方法

本研究中240例患者的麻醉操作均由麻醉科的同一組麻醉醫(yī)師操作，常規(guī)開放外周靜脈，取平臥位，患側(cè)手臂外展90°，前臂置于仰位，呈軍禮狀，然后使用探頭頻率為10～14MHz的高頻超聲進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)的掃描，采用“一針?biāo)狞c(diǎn)法”在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)針直達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，回抽無血后，在目標(biāo)神經(jīng)內(nèi)注入預(yù)定的局麻藥量，在注藥過程中注意調(diào)整針尖位置，使得局麻藥能包繞著神經(jīng)，依次組織橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。局麻藥選擇0.5%羅哌卡因，其中低劑量組的用藥劑量為0.5mL/kg，中劑量組為0.75mL/kg，高劑量組為1.0mL/kg。術(shù)中若阻滯效果無法滿足手術(shù)的順利進(jìn)行，則靜脈分次注射咪唑安定合劑、芬太尼提高麻醉效果，若依然無明顯改善則改為全身麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間：從藥物注射完畢到患肢阻滯區(qū)域的痛覺消失的時(shí)間。(2)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間：從阻滯區(qū)域的痛覺消失時(shí)間到患者主訴手術(shù)切口有疼痛感的時(shí)間。(3)麻醉效果優(yōu)良率：在注藥完畢30min后，測定患者橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退情況，優(yōu)：手術(shù)全程患者自述無任何疼痛感。良：手術(shù)前有輕微疼痛感，靜脈追加芬太尼、咪唑安定合劑后術(shù)中無痛感。失?。荷窠?jīng)阻滯失敗改為全麻后完成手術(shù)。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)3組患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、Homer’s綜合征等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)的對比采用χ2/t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取多種形式組患者的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

3組患者的感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間對比低劑量組>中劑量組>高劑量組，神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間對比，低劑量組<中劑量組<高劑量組，兩兩比較(P均<0.05)。見表1。

表1 3組的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較

2.2 3組的麻醉效果優(yōu)良率比較

3組的麻醉效果優(yōu)良率對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中中劑量組和高劑量組均為100%，明顯高于低劑量組的92.5%(P<0.05)，見表2。

表2 3組的麻醉效果優(yōu)良率(n=80)

2.3 3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3組患者均未出現(xiàn)誤入血管、局麻藥中毒、Homer’s綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，3組的并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均較輕微，未影響手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)，見表3。

表3 3組的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率(n=80)

3 討論

超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯能借助高頻超聲探頭清楚的觀察臂叢的聲像圖，準(zhǔn)確定位穿刺針和跟蹤針頭移動(dòng)，以避免針頭誤入血管等意外事件發(fā)生，提高麻醉效果和安全性[5]。傳統(tǒng)認(rèn)為高劑量局麻藥是確保臂叢神經(jīng)阻滯完善的關(guān)鍵[6]，但是隨著臨床研究的深入，不少學(xué)者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下的腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中可以減少局麻藥量，麻醉操作中可在高頻超聲的掃描下觀察腋路臂叢神經(jīng)的結(jié)構(gòu)、周圍肌肉、血管等情況，觀察局麻藥注射擴(kuò)散情況，并調(diào)整針尖位置，使得局麻藥能均勻的擴(kuò)散到目標(biāo)區(qū)域，使得局麻藥包繞神經(jīng)，減少局麻藥量，并保證良好的麻醉效果[7]。

在本次研究中：3組患者的感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間對比可知隨著用藥劑量的增加，阻滯起效時(shí)間越短，阻滯持續(xù)時(shí)間越長(P<0.05)，這提示我們局麻藥用量越大，起效時(shí)間越短，持續(xù)時(shí)間越長，提示我們局麻藥的劑量決定著麻醉效果。低劑量組的麻醉效果優(yōu)良率為92.5%，而中劑量和高劑量組的優(yōu)良率均為100%，提示我們低劑量(0.5mL/kg)的羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中效果不佳，難以達(dá)到滿意的麻醉效果，術(shù)中易出現(xiàn)麻醉失敗現(xiàn)象，而局麻藥劑量達(dá)到0.75mL/kg時(shí)即可達(dá)到滿意的麻醉效果。3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是低劑量組<中劑量組<高劑量組，說明隨著局麻藥用量的增加，麻醉藥物的毒副反應(yīng)也增加，大劑量的羅哌卡因應(yīng)用可能導(dǎo)致藥物進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，增加并發(fā)癥發(fā)生，影響術(shù)中患者的生命體征穩(wěn)定，導(dǎo)致血壓、心率等的波動(dòng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行，因而0.75mL/kg的中等劑量羅哌卡因既能達(dá)到滿意的麻醉效果，又能保證麻醉的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中羅哌卡因的劑量越高，則麻醉效果越好，麻醉起效時(shí)間越短，阻滯持續(xù)時(shí)間越長，但同時(shí)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率越高，0.75mL/kg的0.5%羅哌卡因是最合適的用藥劑量，能達(dá)到滿意的麻醉效果，減少并發(fā)癥發(fā)生。