張永華

（河南省新蔡縣人民醫(yī)院麻醉科 新蔡 463500）

腹腔鏡技術以其微創(chuàng)性、術后恢復迅速等特點在臨床廣泛應用[1]。雖然與開腹手術相比，腹腔鏡手術減輕了患者的痛苦，但術后疼痛仍然存在，并在一定程度上影響了患者的術后恢復。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）已成為臨床上治療癥狀性膽囊結石、慢性膽囊炎以及有手術指征的膽囊隆起性疾病的主要方式。LC 術后疼痛主要表現(xiàn)為腹部傷口疼痛、內臟疼痛以及右側肩膀疼痛[2～3]。舒芬太尼、布托啡諾等阿片類藥物是外科術后鎮(zhèn)痛常用藥物，自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA）效果、不良反應情況各異[4～5]。本研究探討舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾在LC 患者PCIA 中應用的效果，以期為LC 患者術后鎮(zhèn)痛提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月于我院行LC 的患者90例為研究對象。納入標準：符合LC 適應證；無全身麻醉禁忌證；對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：合并重要臟器功能障礙；合并嚴重肝腎功能不全；合并惡性腫瘤；合并精神系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將90例患者分為舒芬太尼組30例、布托啡諾組30例和聯(lián)合組30例。舒芬太尼組男18例，女12例；年齡44～70 歲，平均（51.28±7.90）歲；體質量指數(shù) 22～25 kg/m2，平均（23.07±2.50）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。布托啡諾組男16例，女 14例；年齡 42～68 歲，平均（50.37±7.46）歲；體質量指數(shù)（BMI）22～25 kg/m2，平均（22.94±2.26）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 12例，Ⅱ級 18例。聯(lián)合組男 19例，女 11例；年齡 44～70 歲，平均（52.03±6.94） 歲；BMI 22～26 kg/m2，平均 （23.17±2.60）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級 10例，Ⅱ級 20例。三組性別、年齡、BMI 及 ASA 分級比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2018zcx21）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 患者進入手術室后常規(guī)行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測。實施靜脈穿刺，開放靜脈通路，經橈動脈穿刺置管進行動脈壓力監(jiān)測。采用全身麻醉方式，誘導麻醉完成后，常規(guī)消毒鋪巾，開始手術。術中根據(jù)血壓、心率等調整維持麻醉藥物劑量。手術結束后，變換為仰臥位，待吞咽、咳嗽等反射恢復后拔除氣管內導管，觀察15 min。手術結束后30 min 內開放PCIA。舒芬太尼組采用枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054256）1.5 μg/kg+鹽酸甲氧氯普胺注射液（胃復安，國藥準字H11021623）400 μg/kg+0.9%氯化鈉 100 ml；布托啡諾組采用酒石酸布托啡諾注射液（國藥準字H20020454）300 μg/kg+ 胃復安 400 μg/kg+0.9%氯化鈉100 ml；聯(lián)合組采用舒芬太尼0.75 μg/kg+布托啡諾150 μg/kg+胃復安400 μg/kg+0.9%氯化鈉100 ml。首次負荷劑量5 ml，追加劑量為0.5 ml，持續(xù)輸注劑量為2 ml/h，間隔時間設置為15 min。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組術后躁動發(fā)生情況。記錄三組術后鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、低血壓等。術后4 h、24 h、48 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對三組患者進行評估。VAS評分0～10 分，評分越高，提示患者疼痛感越強；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 1～6 分，1 分為煩躁不安，2 分為安靜合作，3 分為嗜睡能聽從指令，4 分為睡眠對外界呼喚敏捷，5 分為睡眠對外界呼喚遲鈍，6 分為深睡對呼喚無反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組術后躁動發(fā)生情況比較 三組術后躁動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中聯(lián)合組躁動發(fā)生率低于布托啡諾組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術后躁動發(fā)生情況比較

2.2 三組術后鎮(zhèn)痛相關不良反應比較 三組惡心嘔吐發(fā)生率、不良反應總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；布托啡諾組和聯(lián)合組不良反總發(fā)生率均低于舒芬太尼組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組術后鎮(zhèn)痛相關不良反應比較

2.3 三組VAS評分和Ramsay評分比較 舒芬太尼組和聯(lián)合組術后各時間點VAS評分均低于布托啡諾組（P＜0.05）；舒芬太尼組和聯(lián)合組各時間點VAS評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；舒芬太尼組和聯(lián)合組術后4 h Ramsay評分均低于布托啡諾組（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組VAS評分和Ramsay評分比較（分，）

表3 三組VAS評分和Ramsay評分比較（分，）

注：與布托啡諾組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分術后4 h 術后24 h 術后48 h Ramsay評分術后4 h 術后24 h 術后48 h舒芬太尼組布托啡諾組聯(lián)合組30 30 30 2.15±0.44*3.38±0.71 1.95±0.58*2.72±0.58*4.79±0.95 2.49±0.37*2.41±0.63*3.28±0.56 2.22±0.40*2.72±0.86*3.45±1.22 2.80±0.79*2.03±0.76 2.09±0.68 1.91±0.60 1.66±0.53 1.90±0.62 1.78±0.49

3 討論

術后疼痛是影響患者術后恢復的重要因素之一[6]。LC 術后疼痛主要為腹部切口疼痛、內臟疼痛以及右側肩膀疼痛[7～8]。麻醉清醒后的疼痛主要為內臟痛和腹壁切口疼痛，而肩部的牽涉痛主要出現(xiàn)在下床活動后。腹膜炎癥、CO2氣腹所致腹膜內碳酸形成以及內臟黏膜缺血等是LC 患者內臟疼痛的主要相關因素，氣腹建立后膈肌提升、膈肌牽拉引起膈神經損傷是LC 患者肩部疼痛的始動因素[9]。尋找適用于LC術后的鎮(zhèn)痛方式對于提升LC 圍術期管理質量，促進患者術后恢復具有重要的臨床意義。

PICA 是目前最常見的術后鎮(zhèn)痛方式，通過靜脈方式給藥，藥物作用于中樞神經系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。舒芬太尼是臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物之一，作用于阿片μ 受體，常規(guī)用量可以明顯改善患者的術后疼痛，降低其術后躁動發(fā)生率，但其缺點在于惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率高，影響其臨床應用效果[11～12]。與舒芬太尼不同，布托啡諾主要作用于阿片κ 受體，其成癮性、惡心嘔吐等副作用明顯更低[13～14]。呂帥國等[15]以行根治性腎切除術患者為研究對象，對單獨舒芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾的術后鎮(zhèn)痛效果進行比較，結果顯示兩組均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但聯(lián)合組不良反應少。本研究中，舒芬太尼復合布托啡諾可在減少單藥用量同時，獲得與常規(guī)劑量舒芬太尼相似的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)使用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾鎮(zhèn)痛能減少LC 術后躁動發(fā)生，從而有助于減少躁動對身體恢復的不利影響。另外舒芬太尼組和聯(lián)合組術后4 h Ramsay評分均低于布托啡諾組，這可能與負荷劑量布托啡諾鎮(zhèn)靜作用較強有關，該藥主要副作用是在獲得滿意鎮(zhèn)痛的情況下，常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或嗜睡現(xiàn)象。在鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥方面，聯(lián)合組總不良發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組。分析其原因為聯(lián)合組減少了舒芬太尼用量，因此減少了惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生。綜上所述，LC 患者術后PCIA 采用用舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾，可降低舒芬太尼用量，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，降低不良反應發(fā)生率。本研究不足在于樣本數(shù)量有限，仍有必要通過進一步的大樣本、多中心研究確認舒芬太尼聯(lián)合布托啡諾在LC 術后PICA 中應用的效果，為進一步確定標準化的鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。