任琳莉

（河南省駐馬店市上蔡縣人民醫(yī)院中醫(yī)內科 上蔡 463800）

糖尿病周圍神經病變（Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN）為糖尿病常見微血管并發(fā)癥，發(fā)病率為50%～80%，是糖尿病最常見致殘因素之一[1]。臨床多用甲鈷胺控制臨床癥狀，但長期應用毒副反應明顯。中醫(yī)學認為DPN 基本病機為氣陰兩虛、血瘀脈絡，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡[2～3]。本研究選取我院收治的DPN 患者為研究對象，探討自擬補氣養(yǎng)陰通絡方聯合手法按摩治療的療效，及對患者中醫(yī)證候積分、震動感覺閾值（VPT）的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。選取 2018年 5月至 2019年 5月收治的 DPN 患者86例，根據治療方案不同分為對照組和觀察組，各43例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

項目 對照組（n=43） 觀察組（n=43） t/χ2 P性別（例） 男女年齡（歲）糖尿病病程（年）DPN 病程（年）體質量指數（kg/m2）27 16 43～75（57.36±6.28）7～19（12.08±2.29）2～10（5.68±1.15）23～30（26.51±1.09）28 15 41～77（58.17±6.51）7～20（12.35±2.36）2～10（5.82±1.20）23～30（26.63±1.16）0.0500.822 0.587 0.538 0.552 0.494 0.559 0.592 0.582 0.622

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準。有明確糖尿病病史，出現神經病變，且以下5 項檢查有2 項及以上異常：尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；溫度覺異常；神經傳導速度有2 項及以上減慢；踝反射消失；振動覺異常。（2）中醫(yī)氣陰兩虛型：口渴多飲，咽干口燥，氣短懶言，神疲乏力，腰膝酸軟，形體消瘦，五心煩熱，自汗盜汗，舌紅少津，心悸失眠，脈弦細數，苔薄白干或少苔。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）存在肢體感覺及運動障礙，下肢感覺神經傳導速度（SCV）、運動神經傳導速度（MCV）分別＜40 m/s、45 m/s；（3）血糖控制平穩(wěn)；（4）患者及家屬對本研究內容知情，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并下肢血管炎、胃腸道系統(tǒng)功能紊亂等可能引起神經功能損傷的疾?。唬?）有免疫性疾?。唬?）有急慢性感染性疾?。唬?）存在嚴重腦、心、肝、腎等疾病。

1.4 治療方法 兩組均給予糖尿病及DPN 健康教育、飲食指導、適量運動等干預。在此基礎上對照組給予西醫(yī)治療，甲鈷胺片（國藥準字H20041229）500 μg/次，口服，3 次 /d，持續(xù)治療 2個月。觀察組于對照組基礎上加用自擬補氣養(yǎng)陰通絡方聯合手法按摩治療。自擬補氣養(yǎng)陰通絡方：生黃芪30 g，沙參15 g，黨參20 g，川芎15 g，太子參20 g，地龍15 g，枸杞子20 g，川牛膝 10 g，玄參 20 g，雞血藤 12 g，麥冬 20 g，當歸10 g，桑寄生10 g，炙甘草6 g。水煎，早晚分服，1 劑/d。手法按摩：先用推、搓、叩等手法按摩足背、腳掌、腳趾、足跟，再按摩相應反射區(qū)及小腿，直至下肢發(fā)熱，最后用補法揉足三里、陽陵泉、太溪等穴位，用瀉法重按太沖穴。時間為 20～30 min，1 次 /d，持續(xù)治療2個月。

1.5 觀察指標 （1）兩組臨床療效。分為臨床治愈（中醫(yī)證候積分比為95%～100%）、顯效（中醫(yī)證候積分比為70%～94%）、有效（中醫(yī)證候積分比為30%～69%）、無效（中醫(yī)證候積分比為≤29%）4個等級。中醫(yī)證候積分比=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床治愈、顯效及有效納入總有效。（2）兩組治療前后中醫(yī)證候積分、糖尿病周圍神經病變評分（MDNS）。中醫(yī)證候積分包括肢體麻木、倦怠乏力、肢體疼痛、神疲懶言、手足不溫、口干、食少納呆等，每項從輕到重分別計0 分、1 分、2 分、3分；MDNS評分 0～46 分，分數越高，周圍神經病變程度越重。（3）兩組治療前后VPT，以數字震動感覺閾值檢查儀（SensiomterA100，北京藍訊時代科技有限公司）測定，＜10 V 為正常，計 0 分；10～15 V 為臨界值，計 1 分；16～24 V 為感覺減退，計 2 分；＞25 V為感覺缺失，計3 分。（4）兩組治療前后血清神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平。取空腹靜脈血2 ml，離心取上清液，參照試劑盒說明書，采用酶聯免疫吸附法測定。（5）兩組不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0 軟件分析數據。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分、MDNS評分對比 治療后觀察組中醫(yī)證候積分、MDNS評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分、MDNS評分對比（分，）

表3 兩組中醫(yī)證候積分、MDNS評分對比（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

MDNS評分治療前 治療后對照組觀察組組別 n 中醫(yī)證候積分治療前 治療后43 43 t P 15.73±3.68 15.59±3.51 0.181 0.857 11.52±2.64*6.65±1.61*10.328 0.000 19.63±4.58 19.82±4.71 0.190 0.850 15.47±2.85*9.16±2.53*10.858 0.000

2.3 兩組VPT評分對比 治療后觀察組左側下肢、右側下肢VPT評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組VPT評分對比（分，）

表4 兩組VPT評分對比（分，）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

右側下肢治療前 治療后對照組觀察組組別 n 左側下肢治療前 治療后43 43 t P 2.61±0.38 2.65±0.40 0.475 0.636 2.42±0.34*2.21±0.31*2.993 0.004 2.58±0.36 2.60±0.38 0.251 0.803 2.31±0.32*2.09±0.27*3.446 0.000

2.4 兩組血清NGF、BDNF 水平對比 治療后觀察組血清NGF、BDNF 水平均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清 NGF、BDNF 水平對比（ng/L，）

表5 兩組血清 NGF、BDNF 水平對比（ng/L，）

BDNF治療前 治療后對照組觀察組組別 n NGF治療前 治療后43 43 t P 1.56±0.15 1.60±0.12 1.365 0.176 3.31±0.24 4.59±0.30 21.848 0.000 1.82±0.12 1.78±0.14 1.423 0.158 3.01±0.26 5.24±0.33 34.807 0.000

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況對比 對照組發(fā)生頭痛 2例，皮疹 1例，出汗2例；觀察組頭痛 1例，出汗1例，惡心嘔吐1例。對照組不良反應發(fā)生率為11.63%（5/43），與觀察組的 6.98%（3/43）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.551，P=0.458）。

3 討論

現階段，DPN 發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論。有研究認為，高血糖狀態(tài)引起能量代謝紊亂及血管損害，導致血流緩慢，微循環(huán)障礙，進而導致神經細胞缺血缺氧為 DPN 的重要病理機制[4～5]。DPN 主要病理改變?yōu)樯窠浝w維脫髓鞘及退行性病變，引發(fā)一系列足部神經損害癥狀、體征（對稱性麻木、疼痛等）。

DPN 歸屬于中醫(yī)學“消渴、痹證”范疇，主要病理機制為消渴日久，耗氣傷陰，氣血虧虛，氣虛推動無力致血行不暢，加之陰傷血虛，脈絡肌肉無以充養(yǎng)，則麻木痿躄不用。如《素問·逆調論篇》曰：“營衛(wèi)俱虛則不仁不用”?？芍狣PN 基本病機有虛（即氣陰兩虛）、有瘀（即脈絡瘀阻，經絡不通），與西醫(yī)微循環(huán)障礙相符。因此治療應以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為大法[6～7]。自擬補氣養(yǎng)陰通絡方中，生黃芪、太子參、黨參健脾益氣生津，使氣生血旺；沙參、麥冬、玄參滋陰降火；地龍、川芎活血行氣、止痛通絡；雞血藤、當歸補血活血止痛；桑寄生、枸杞子補腎益精；川牛膝通利血脈、利關節(jié)，引諸藥下行，炙甘草調和諸藥。共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡之功?，F代藥理研究表明，黃芪、麥冬、太子參等益氣養(yǎng)陰藥可調節(jié)機體免疫功能，抑制醛糖還原酶，降低血糖[8～10]。劉祥秀等[11]研究顯示，益氣養(yǎng)陰活血通絡法可改善DPN 患者神經傳導速度。穴位按摩為中醫(yī)特色外治法。足部末梢循環(huán)豐富，刺激足部反射區(qū)和足部穴位，可擴張血管，加速血液循環(huán)，降低血液黏稠度，促進自由基清除，使損傷血管壁得到修復，進而促進神經肌肉麻木狀態(tài)改善[12]。本研究結果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分、MDNS評分、下肢VPT評分均低于對照組（P＜0.05）。表明自擬補氣養(yǎng)陰通絡方聯合手法按摩治療DPN 患者，可改善臨床癥狀，恢復神經傳導功能。研究表明，DPN 主要病理學改變?yōu)樯窠浢撍枨什∽?，主要與NGF、BDNF 水平降低有關[13]。NGF、BDNF 為神經營養(yǎng)因子家族成員，資料顯示，補充外源性NGF 可調節(jié)鈣離子平衡對抗氧自由基作用，發(fā)揮神經元保護作用，達到減輕DPN 的目的[14]。而BDNF 對中樞及外周神經系統(tǒng)具有廣泛作用，其在DPN 中低表達已得到證實。本研究統(tǒng)計發(fā)現，自擬補氣養(yǎng)陰通絡方聯合手法按摩可顯著提高患者血清NGF、BDNF 水平，控制病情進展，但具體機制未明，仍需進一步研究證實。

綜上所述，采用自擬補氣養(yǎng)陰通絡方聯合手法按摩治療DPN 效果確切，有利于控制臨床癥狀，促進神經傳導功能恢復，機制可能與調節(jié)神經遞質有關。